NO PENDAFTARAN :

PHOTO

FORMULIR PENDAFATARAN
Nama Lengkap
Tempat/Tanggal Lahir
Jenis Kelamin/Gol. Darah
Agama
Pendidikan Terakhir
Tahun Ijazah
Nama dan Alamat Sekolah Terakhir

Fakultas yang dipilih

Program Studi Yang Dipilih
Alamat Sekarang
Nomor Hp/Wa Aktif
Email
Nama Orangtua
Pekerjaan Orangtua
Alamat Orangtua
Nama Wali
Alamat Wali
Berat Badan
Tinggi Badan
Dari Mana Mendapat Informasi 1. Brosur
tentang UNPRi pertama kali? 2. Media Cetak/Koran
3. Spanduk
4. Teman
5. Lain – Lain ………………………………….

……………………., …………………………….2020
Pendaftar, Bagian Pendaftaran

_____________________________ ___________________________