Nama: ( L / P ) Nama: ( L / P )

Umur: thn Umur: thn

BB: kg BB: kg

Riwayat Riwayat

Penyakit : Penyakit :

Alergi obat : Alergi obat :

Operasi sebelumnya : Operasi sebelumnya :

Tindakan Operasi Tindakan Operasi

Lab Lab
Ureum Ureum
Hb Creatinine Hb Creatinine
Ht eGFR Ht eGFR
RBC RBC
WBC Na WBC Na
Platelet K Platelet K
Cl Cl
MCV MCV
MCH Blood Gas Analysis MCH Blood Gas Analysis
MCHC PH MCHC PH
pO2 pO2
SGOT pCO2 SGOT pCO2
SGPT HCO3 SGPT HCO3
O2 sat O2 sat

Skor Mallampati Skor Mallampati

Skor ASA Skor ASA

Nama: ( L / P ) Nama: ( L / P )
Umur: thn Umur: thn
BB: kg BB: kg

Riwayat Riwayat

Penyakit : Penyakit :

Alergi obat : Alergi obat :

Operasi sebelumnya : Operasi sebelumnya :

Tindakan Operasi Tindakan Operasi

Lab Lab
Ureum Ureum
Hb Creatinine Hb Creatinine
Ht eGFR Ht eGFR
RBC RBC
WBC Na WBC Na
Platelet K Platelet K
Cl Cl
MCV MCV
MCH Blood Gas Analysis MCH Blood Gas Analysis
MCHC PH MCHC PH
pO2 pO2
SGOT pCO2 SGOT pCO2
SGPT HCO3 SGPT HCO3
O2 sat O2 sat

Skor Mallampati Skor Mallampati

Skor ASA Skor ASA

Nama: ( L / P ) Nama: ( L / P )
Umur: thn Umur: thn
BB: kg BB: kg

Riwayat Riwayat

Penyakit : Penyakit :

Alergi obat : Alergi obat :

Operasi sebelumnya : Operasi sebelumnya :

Tindakan Operasi Tindakan Operasi

Lab Lab
Ureum Ureum
Hb Creatinine Hb Creatinine
Ht eGFR Ht eGFR
RBC RBC
WBC Na WBC Na
Platelet K Platelet K
Cl Cl
MCV MCV
MCH Blood Gas Analysis MCH Blood Gas Analysis
MCHC PH MCHC PH
pO2 pO2
SGOT pCO2 SGOT pCO2
SGPT HCO3 SGPT HCO3
O2 sat O2 sat

Skor Mallampati Skor Mallampati

Skor ASA Skor ASA

Nama: ( L / P ) Nama: ( L / P )
Umur: thn Umur: thn
BB: kg BB: kg

Riwayat Riwayat

Penyakit : Penyakit :

Alergi obat : Alergi obat :

Operasi sebelumnya : Operasi sebelumnya :

Tindakan Operasi Tindakan Operasi

Lab Lab
Ureum Ureum
Hb Creatinine Hb Creatinine
Ht eGFR Ht eGFR
RBC RBC
WBC Na WBC Na
Platelet K Platelet K
Cl Cl
MCV MCV
MCH Blood Gas Analysis MCH Blood Gas Analysis
MCHC PH MCHC PH
pO2 pO2
SGOT pCO2 SGOT pCO2
SGPT HCO3 SGPT HCO3
O2 sat O2 sat

Skor Mallampati Skor Mallampati

Skor ASA Skor ASA

Nama: ( L / P ) Nama: ( L / P )
Umur: thn Umur: thn
BB: kg BB: kg

Riwayat Riwayat

Penyakit : Penyakit :

Alergi obat : Alergi obat :

Operasi sebelumnya : Operasi sebelumnya :

Tindakan Operasi Tindakan Operasi

Lab Lab
Ureum Ureum
Hb Creatinine Hb Creatinine
Ht eGFR Ht eGFR
RBC RBC
WBC Na WBC Na
Platelet K Platelet K
Cl Cl
MCV MCV
MCH Blood Gas Analysis MCH Blood Gas Analysis
MCHC PH MCHC PH
pO2 pO2
SGOT pCO2 SGOT pCO2
SGPT HCO3 SGPT HCO3
O2 sat O2 sat

Skor Mallampati Skor Mallampati

Skor ASA Skor ASA

Nama: ( L / P ) Nama: ( L / P )
Umur: thn Umur: thn
BB: kg BB: kg

Riwayat Riwayat

Penyakit : Penyakit :

Alergi obat : Alergi obat :

Operasi sebelumnya : Operasi sebelumnya :

Tindakan Operasi Tindakan Operasi

Lab Lab
Ureum Ureum
Hb Creatinine Hb Creatinine
Ht eGFR Ht eGFR
RBC RBC
WBC Na WBC Na
Platelet K Platelet K
Cl Cl
MCV MCV
MCH Blood Gas Analysis MCH Blood Gas Analysis
MCHC PH MCHC PH
pO2 pO2
SGOT pCO2 SGOT pCO2
SGPT HCO3 SGPT HCO3
O2 sat O2 sat

Skor Mallampati Skor Mallampati

Skor ASA Skor ASA