Catatan Referat Ulkus Kruris

1. Pengertian ulkus adalah kerusakan jaringan yang melebihi stratum papilare 

dimana Ulkus ini sering terjadi pada ekstremitas dan jika terjadi pada tungkai maka
disebut ulkus kruris.
2. Ulkus kruris terbagi menjadi empat tipe, antara lain adalah ulkus tropikum, ulkus
varikosum, ulkus arteriosum, dan ulkus neurotropik.
3. Keempat jenis ulkus kruris ini memiliki etiologi, epidemiologi, manifestasi klinis,
hingga prognosis yang berbeda.
4. Ulkus kruris merupakan kondisi dermatologis yang sering ditemukan pada praktik
sehari-hari. Di negara tropis, insiden ulkus kruris terjadi pada sekitar 2% dari populasi
5. Dengan penyebab yang paling sering adalah trauma, higiene, gangguan vaskular,
gangguan saraf perifer hingga keganasan
6. Setiap tipe ulkus memiliki manifestasi klinis masing-masing yang penting untuk
dibedakan
7. Penyakit ini juga pada umumnya memiliki prognosis yang baik  tergantung pada
keadaan umum penderita serta jenis penyakit yang mendasari.
8. Akan tetapi ulkus tidak diobati dengan baik dan tepat dapat mengalami komplikasi
sehingga penting untuk mempelajari lebih lanjut dari masing-masing tipe tersebut.

ANATOMI FISIOLOGI
9. Selanjutnya adalah lapisan paling dalam dari kulit yaitu lapisan hypodermis atau
subkutan yang terdiri atas jaringan adiposa dan jaringan ikat
10. Sel-sel lemak pada lapisan ini terbagi dalam lobus yang dipisahkan oleh septa
11. Lapisan memiliki fungsi untuk mempertahankan suhu tubuh, sebagai cadangan
energi, dan berguna sebagai bantalan untuk meredam trauma melalui permukaan
kulit serta memberikan efek kosmetik lekuk tubuh
12. Berikutnya adalah adneksa kulit  yang termasuk ke dalam adneksa kulit adalah:
- Folikel rambut → Unit pilosebasea
- Kelenjar ekrin dan apokrin → Pengatur pelepasan panas, ekskresi air dan
elektrolit, mempertahankan keasaman permukaan kulit
- Kuku → lempeng tanduk untuk melindungi ujung-ujung jari tangan dan kaki
13. Berikut adalah fungsi kulit yaitu sebagai
1) Perlindungan fisik terhadap gaya mekanik, sinar matahari (ultraviolet)
dan bahan kimia
2) Perlindungan imunologik
3) Ekskresi 
4) Pengindera
5) Pengaturan suhu tubuh
6) Pembekuan vitamin D
7) Kosmetis
ULKUS ARTERIOSUM
14. Ulkus arteriosum adalah ulkus yang terjadi akibat gangguan peredaran darah arteri
dan yang paling umum terjadi kedua setelah ulkus varikosum
15. Dikenal juga dengan ulkus iskemik  tetapi ulkus iskemik sendiri memiliki
pengertian yang lebih luas dari ulkus arteriosum dengan penyebab yang bermacam-
macam
16. Angka kejadiannya berkisar antara 10-30%
17. Banyak terjadi pada usia lebih dari 45 tahun
18. Dan dipengaruhi juga oleh penyakit arteri perifer dimana kejadiannya 3% pada usia
40-59 tahun dan 20% pada usia lebih dari 65 tahun
19. Penyebab ulkus arteriosum yang paling sering adalah penyakit arteri perifer 
karena adanya arteriosklerosis pembuluh darah yang mensuplai tungkai bawah
20. Secara garis besar penyebab ulkus arteriosum dapat dibagi menjadi 3 kelompok
yaitu:
- Secara ekstra mural  aliran darah arteri terganggu karena pembuluh darah
arteriol terjepit jaringan fibrosis, misalnya edema yang lama
- Secara mural  terjadi kelainan pada dinding pembuluh darah misalnya
vaskulitis atau aterosklerosis.
- Sedangkan secara intra mural  karena adanya obstruksi pada lumen pembuluh
darah kecil misalnya akibat perubahan viskositas darah, agregasi platelet,
fibrinogenesis dan sebagainya.
21. Berikut adalah faktor risiko dari ulkus arteriosum  yaitu diabetes, merokok,
hiperlipidemia, hipertensi, obesitas dan juga riwayat penyakit gangguan vaskular
lainnya
22. Secara patofisiologi
- Ketika ada kelainan pada pembuluh darah yaitu terbentuknya plak aterosklerosis
di dalam arteri dapat menyebabkan aliran darah akan terganggu
- Akan tetapi pada stadium awal, arteri masih dapat melakukan kompensasi
dengan cara dilatasi  sehingga aliran darah tetap sampai, namun suatu saat
arteri tidak dapat lagi berdilatasi dan plak aterosklerosis mulai mempersempit
aliran darah didalam lumen  sehingga terjadi iskemia  dan menyebabkan
perubahan pada kulit.
- Perubahan tersebut berupa kulit menjadi tipis, kering dan bersisik, sianotik, bulu
tungkai berkurang (licin), kuku jari kaki menebal dan distrofik  Akibatnya daya
tahan terhadap trauma dan infeksi menurun
- Sehingga pada akhirnya dapat menimbulkan ulkus
- Ditambah dengan faktor lainnya seperti neuropati

23. Dalam mendiagnosis ulkus arteriosum dimulai dari anamnesa dan pemeriksaan fisik
24. Pada anamnesa penting untuk menanyakan keluhan dan faktor risiko pasien
25. Adanya klaudikasio intermiten yaitu rasa nyeri yang timbul pada bagian distal dari
ulserasi saat berjalan/aktivitas, maupun saat mengangkat kaki dan nyeri timbul yang
saat istirahat, semakin memburuk saat malam hari dan suhu dingin, dan rasa nyeri
berkurang ketika kaki digantung pada bagian pinggir tempat tidur.
26. Saat pemeriksaan fisik dapat ditemukan:
- Ulkus paling sering timbul pada jari kaki, tumit dan tulang yang menonjol.
 - Pada awalnya terlihat lesi eritematosa yang nyeri, berwarna kebiruan dan
menjadi bula hemoragik  lalu mengalami nekrosis.
- Ulserasi yang timbul biasanya dalam dan tampak seperti bulat atau plong atau
berbentuk punched out dengan tepi berbatas tegas, berwarna pucat, tanpa
jaringan granulasi dan biasanya memiliki dasar nekrotik.

27. Pada penyakit arteri perifer 6 tanda utama yaitu 6P:

- Pain
- Pale/pallor
- Pulseless
- Paresthesia  rasa kesemutan, terbakar,
- Paralysis
- poikilotermia  teraba dingin

28. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan

- ABI  untuk evaluasi aliran darah arteri, dimana nilai normal adalah >0,95
- Lab  Penting dilakukan untuk faktor risiko, seperti pengecekan gula darah,
darah lengkap, profil lipid
- Xray  untuk menyingkirkan osteomielitis dan keganasan
- Angiografi  di indikasikan nyeri ischemic rest pain, claudication intermitten,
atau adanya ulkus yang tidak sembuh yang diduga berasal dari arteri.

29. Diagnosis banding

- Ulkus varikosum  umumnya lebih tidak nyeri dibandingkan arteriosum, dan
ulkus lebih dangkal
- Ulkus neurotropik
- (akan dijelaskan lebih lanjut dibelakang)

30. Tata laksana nonmedikamentosa dan medikamentosa

31. Selain itu pikirkan juga pengobatan penyakit penyerta nya seperti hipertensi
menggunakan guideline JNC 8, diabetes menggunakan pedoman dari PERKENI, jika
memiliki kolesterol tinggi dapat diberikan statin seperti atorvastatin 40-80mg/hari
32. Komplikasi dan prognosis

ULKUS NEUROTROPIK
33. Ulkus neurotropik dikenal juga dengan ulkus neuropatik atau perforans atau
anestetik yaitu ulkus yang terjadi karena tekanan atau trauma pada kulit yang
anestetik (atau kehilangan sensasi)
34. Ini merupakan hasil dari neuropati perifer yang mengenai tungkai bawah  paling
sering ditemukan pada penderita DM yang mengalami komplikasi mikrovaskular
dengan prevalensi sebesar 15-25%
35. Dapat juga ditemukan pada kaki penderita kusta  karena adanya kerusakan saraf
36. Lebih banyak ditemukan pada laki-laki dan biasanya timbul pada usia ≥ 45 tahun
37. Dengan faktor risiko yaitu gula darah pada pasien DM yang tidak terkontrol, diabetes
melitus >10 tahun, merokok, riwayat ulkus atau amputasi dan dapat mengenai siapa
 saja yang memiliki gangguan sensasi pada kaki seperti yang ditemukan pada kaki
penderita kusta
38. Secara patofisiologi
- Pada pasien DM dengan komplikasi mikrovaskular akan mengalami neuropati
perifer (pasien kehilangan sensasi) dan masalah vakular yang menyebabkan aliran
darah kapiler menurun dan mengakibatkan iskemia diikuti dengan adanya
penurunan sinyal neuroinflamasi yang mempengaruhi proses wound healing
- sehingga ketika terjadi tekanan atau trauma  yang berulang-ulang dan
menimbulkan kerusakan jaringan
- Hal tersebut tidak disadari oleh penderita karena tidak menimbulkan rasa nyeri
serta wound healing yang tidak baik sehingga terbentuk ulkus
- Selain itu adanya deformitas pada kaki (charcot arthropathy) juga dapat
menyebabkan tekanan berlebih pada plantar timbul sehingga terjadi gesekan yang
berlebih dan membentuk kalus

39. Dalam mendiagnosis ulkus neurotropik dimulai dari anamensa

- Penting untuk menanyakan sifat ulserasi, lokasi, durasi, onset dan perjalanannya,
juga riwayat penyakit lainnya seperti diabetes atau kusta yang terkait dengan
neuropati.
- Selain itu riwayat pekerjaan yang dapat meningkatkan penekanan pada area
tersebut dan juga faktor risiko lainnya
- Pada pemeriksaan fisik

40. Pada pemeriksaan fisik ulkus

- Paling sering terjadi pada kaki terutama tumit dan Ibu jari kaki  karena
merupakan daerah yang paling kuat terkena tekanan
- Bisa tunggal atau multiple
- Bentuk ulkus bulat, tidak nyeri, berisi jaringan nekrotik, biasanya kering
(anhidrotik)
- Kulit disekeliling ulkus terdapat kalus
- Ulkus dapat sampai di subkutis membentuk sinus, bahkan mengenai tulang.
- Pada pemeriksaan vaskular dapat dilakukan palpasi denyut nadi pada arteri
dorsalis pedis dan arteri tibialis posterior serta pemeriksaan waktu pengisian
kapiler (capillary refill time).
- Pemeriksaan fisik juga termasuk pemeriksaan neurologis sensorik, motorik dan
otonom seperti sensasi tajam/tumpul, getaran, suhu, dan keringat.
- Pemeriksaan muskuloskeletal juga penting untuk menilai kemungkinan deformitas
pada kaki.
- Jika terjadi infeksi sekunder dapat berupa selulitis, limfangitis, adenopati, eritema,
edema, bau busuk, dan eksudat yang purulen.
41. Berikut adalah klasifikasi ulkus diabetikum menurut meggit-wagner dan the
university of Texas classification system  untuk menentukan stadium atau derajat
keparahannya
42. Klasifikasi lainnya yaitu berdasarkan, luka, iskemia dan infeksi kaki dengan wifi
classification,
 43. Lalu menentukan risiko seseorang akan mengalami amputasi dengan SVS Threatened
Limb Classification System dimana stage 1 (sangat rendah) sampai stage 4 (risiko
tinggi)
44. Pemeriksaan penunjang mirip dengan pemeriksaan ulkus lainnya yaitu
- ABI
- Lab  seperti pemeriksaan gula darah puasa, hemoglobin A1c untuk diabetes
melitus, dan juga pemeriksaan darah lengkap
- Xray  menilai adanya emfisema atau organisme pembentuk gas yang
menginfeksi kaki dan juga dalam mengevaluasi adanya deformitas yang
menyebabkan ulkus.
- EMG  untuk menentukan tipe neuropati
45. Beberapa jenis ulserasi lain dapat dan harus dipertimbangkan sebagai diagnosis
banding dari ulkus neurotropik yaitu
46. Tata laksana nonmedikamentosa dan medikamentosa
47. Berikut adalah alur pendekatan perawatan ulkus diabetikum
48. Komplikasi utama adalah amputasi  Amputasi dilakukan oleh karena ulserasi pada
kaki yang berhubungan dengan infeksi.
49. Salah satu studi juga menunjukkan prediksi tingkat amputasi ekstremitas bawah pada
pasien dengan ulkus neurotropik sebesar 35,4% jika diikuti dengan adanya
insufisiensi vena, penyakit arteri perifer atau osteomyelitis
50. Prognosis
51. Perbandingan tipe ulkus

Fq Dea:
1. Pada terapi ulkus arterosum luka hanya dibersihkan dengan Nacl dan diberikan
wound dressing tetapi tidak dilakukan debridemen, kenapa tidak dilakukan
debridemen dalam pembersihan luka pada ulkus arteriosum?

Secara umum pembersihan jaringan nekrotik melalui debridement memang dapat

membantu dalam proses penyembuhan luka akan tetapi bedasarkan international
journal of tissue repair and regeneration pada ulkus arteriosum atau arterial
insufficiency ulcers tidak disarankan melakukan debridement luka jika aliran arteri
belum diperbaiki  hal ini dikarenakan, ketika melakukan debridement kita akan
membuang jaringan nekrotik agar meningkatkan proses penyembuhan luka, akan
tetapi ketika vaskularisasi nya tidak baik, ulkus tersebut justru semakin membesar
karena karena sumber untuk melakukan proses penyembuhan luka tidak adekuat
sehingga luka nya tidak sembuh tetapi semakin besar serta dapat menyebabkan
iskemia jaringan yang lebih parah karena meningkatkan metabolic demand nya.
Tetapi debridement hanya diindikasikan jika terdapat selulitis, edema dan ditemukan
adanya sinus tract dengan discharge yang purulent.

2. Pada pasien dengan diabetes yang mengalami ulkus neurotropik dan terinfeksi,
apakah rutin harus dirawat di rumah sakit?

Pasien diabetes yang mengalami ulkus yang terinfeksi tidak semua nya harus dirawat
dirumah sakit, kebanyakan bisa dilakukan rawat jalan, akan tetapi indikasi dirawat
adalah ketika infeksi ulkus kompleks seperti infeksi menyebar secara sistemik,
 gangrene yang luas atau abses dalam sehingga perlu dilakukan pemeriksaan lebih
lanjut termasuk apakah ada permasalahan vaskular, serta pemberian obat antibiotic
secara IV dan resusitasi cairan, juga mengontrol gula darah pasien dan yang
terpenting adalah dapat sesegera mungkin untuk melakukan konsultasi dan tindakan
bedah.

Cadangan:
3. Tadi sempat dijelaskan bahwa salah satu pengobatan dari ulkus arteriosum adalah
melalui pembedahan, kapan kita akhirnya memilih tindakan pembedahan? (Indikasi
pembedahan pada ulkus arteriosum)
- Indikasi pembedahan pada ulkus arteriosum adalah jika pasien mengalami critical
limb ischemia yaitu keadaan dimana aliran darah yang memperdarahi ektremitas
sangat terganggu sehingga mengancam daya hidup ekstremitas (ditandai dengan
ulser, gangrene ataupun iskemik rest pain) karena dapat menyebabkan
kerusakan yang permanen
- Selain itu jika pasien gagal terapi konservatif maupun farmakologi
- Dan klaudikasi yang sangat mengganggu aktivitas sehari-hari

 MODIFIKASI FAKTOR RISIKO

o Modifikasi Gaya Hidup:
 Menurunkan berat badan → Berat badan normal atau
ideal
 Modifikasi diet/pola makan dan jenis makanan
 Olahraga sedang → aerobik
 Berhenti merokok
 NON-MEDIKAMENTOSA
o Edukasi → menghindari rokok, kafein, trauma pada kaki,
pakaian terlalu ketat, dan berhati-hati dengan suhu panas
ataupun dingin
o Hidrasi
o Pemeriksaan kulit setiap hari
o Menggunakan alas kaki dan memotong kuku jari kaki

Klaudikasi cilostrazol 2 x 100 mg / hari

Hipertensi JNC 8
Diabetes PERKENI
Hyperlipidemia → Hydroxymethylglutaryl (HMG) CoA reductase
inhibitors → statin
- Menurunkan sintesis kolesterol
- Fungsi lainnya:
o plaque stabilization
o menurunkan inflamasi sehingga mencegah plaque rupture
o meningkatkan fungsi endotel dengan meningkatkan
aktivitas endothelial NO synthase (eNOS)
o Menurunkan aktivitas platelet
o High intensity statin → Atorvastatin 1 x 40-80 mg per oral

 REVASKULARISASI
o Indikasi
 Critical limb ischemia
 Gagal terapi konservatif dan farmakologis
 Mengganggu aktivitas oleh karena klaudikasio
o Prosedur
 Balloon angioplasty / stent 
 Bypass grafting → autologous vein (vena saphena
magna)
 Endarterectomy