SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

MENGIKUTI SELEKSI PKM

UNIVERSITAS DAN SIMBELMAWA KEMDIKBUD

Saya yang bertandatangan di bawah ini, menjelaskan:

Jenis PKM : Gagasan Tertulis (PKM – GT)
Judul PKM : Biji Kemiri Sunan Alternatif Cadangan Minyak Bumi di
Indonesia yang Terancam Habis
Bersedia mengikuti : Seleksi PKM Universitas dan SIMBelmawa Kemdikbud
Tahun Akademik/Semester : 2021-2022/ Ganjil

Nama Ketua : Fadilah Wulan Safitri

NIM : 10519115
Program Studi : Sistem Informasi
No. WhatsApp : 087770446263
Email : fadilahwln170101@gmail.com
Alamat : Komplek Griya Bandung Indah Blok I 15 No. 2 RT 02 RW 12
Kel. BuahBatu Kec. Bojongsoang Kab. Bandung

Bersama dengan,
Nama Anggota 1 : Vania Shinta Puspaningtyas
NIM : 10519115
Program Studi : Sistem Informasi
No. WhatsApp : 085794636715
Email : vaniashinta57@gmail.com
Alamat :

Nama Anggota 2 : Angkasa Rachmat Susilo

NIM : 10519106
Program Studi : Sistem Informasi
No. WhatsApp : 081223173211
Email : angkasa.rachmats20@gmail.com
Alamat :

Dosen Mentor : Andrias Darmayadi

Nama Lengkap dan Gelar : Andrias Darmayadi, Ph.D
No. WhatsApp : 081221592068
Email : andrias.darmayadi@email.unikom.ac.id

Menyatakan bersedia untuk mengikuti kegiatan Program Kreatifitas Mahasiswa Mata Kuliah
Kewirausahaan UNIKOM dan menyelesaikan proposal sampai masuk seleksi PKM tingkat
Universitas dan mengupload pada SIMBelmawa jika proposal disetujui dan dinilai layak upload
ditingkat Universitas. Jika suatu saat terdapat ketidaksesuaian dengan pernyataan ini maka kami
siap menerima sanksi sesuai ketentuan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Bandung
Tanggal : 7 Agustus 2021

Ketua Anggota 1 Anggota 2

Materai Rp10.000

Fadilah Wulan Safitri Vania Shinta Puspaningtyas Angkasa Rachmat Susilo

NIM. 10519115 NIM. 10519117 NIM. 10519106

Mengetahui,
Dosen Mentor
Andrias Darmayadi, Ph.D
NIP. 4127.35.32.002