SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini;

Nama : NENGSIH, S.Pd

Sebagai *) : Pendamping/Pelatih/Cameraman/Orang tua Wali
Nama Sekolah : SD NEGERI 1 ASEM
Cabang Lomba : PANTOMIM (FLS2N)
Alamat : Kp.Jangan, Ds. Asem Kec, Cibadak

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Bersedia membantu sekolah dalam mengikuti lomba Festival dan
Lomba Seni Siswa nasional (FLS2N) jenjang sekolah dasar tingkat
Kabupaten Lebak dengan mematuhi protokol kesehatan;
2. Bersedia mematuhi segala ketentuan dan persyaratan lomba;
3. Dalam keadaan sehat, tidak sedang mengalami gejala batuk, pilek,
flu, nyeri tenggorokan, sesak nafas, diare, atau demam;
4. Mengirimkan video lomba yang memiliki keaslian karya pribadi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia
dituntut dimuka hukum serta menerima segala tindakan yang diambil
Pemerintah Daerah Kabupaten Lebak, apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya tidak benar.

Cibadak, Juni 2021

Mengetahui, Yang membuat
pernyataan Kepala Sekolah

ZENAL MUTAKIN, S.Pd.SD NENGSIH, S.Pd

NIP. 19620311 198204 1 004 NIP. 19720605 200801 2 009