PC-PREQ-004 FORMULIR KEMAMPUAN DASAR (KD)

REV. NOV 2017 BASIC CAPABILITY (KD) FORM

Nama Perusahaan / Company name: [Sebutkan Nama Penyedia Barang/Jasa / Insert Goods/Services Provider name]
Judul / Title: [Sebutkan Judul / Insert Title]
Persyaratan Kemampuan Dasar / Requirement of Basic [Sebutkan Persyaratan Kemampuan Dasar (KD) / Insert Basic Capability requirement]
Capability (USD/IDR)* :
Jenis Pengadaan / Type of Procurement: [Pilih Salah Satu]

Kepada / To: Pengelola Pengadaan / Procurement

Saya, yang bertandatangan di bawah ini, bertindak untuk dan atas nama [sebutkan nama Penyedia Barang/Jasa], menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa berdasarkan perhitungan kami yang merujuk kepada Pedoman Tata Kerja SKK Migas Nomor: PTK-
007/SKKMA0000/2017/S0 (Revisi 04) tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa dan Petunjuk Pelaksanaan Tender Nomor: EDR-0167/SKKMH0000/2017/S7 , nilai Kemampuan Dasar kami adalah:

I, the undersigned, acting for and on behalf of [specify name of Goods/Services Provider], stating truthfully that based on our calculations with reference to SKK Migas Guideline No. PTK-007/SKKMA0000/2017/S0 (Revision 04) regarding Procurement of Goods/Services
Guidelines and Tender Implementation Guidelines No. EDR-0167/SKKMH0000/2017/S7, the value of our Basic Capability is:

[Sebutkan KD Penyedia Barang/Jasa/ Insert Goods/Services Provider's KD]

Berikut ini adalah rincian Nilai Pengalaman yang telah diselesaikan (Hanya diisi dengan pengalaman yang sesuai)
The following is detail Value of Experience which has been completed (to be filled only with relevant experience)
Commencement Contract Value Value of Completed Experience in the Last Seven Year
Contract Number Scope of Work Description End Date
Date (US$/IDR) N-7 (US$/IDR) N-6 (US$/IDR) N-5 (US$/IDR) N-4 (US$/IDR) N-3 (US$/IDR) N-2 (US$/IDR) N-1 (US$/IDR) N (US$/IDR)

Catatan/Remarks :
1. N = tahun Tender diadakan / year of tender process
2. Nilai Pengalaman adalah nilai pengalaman Penyedia Barang/Jasa sejenis baik sebagai pelaksana utama maupun sebagai anggota Konsorsium ataupun sebagai subkontraktor. Dalam hal pengalaman sebagai anggota Konsorsium atau subkontraktor yang
digunakan, maka hanya porsi pekerjaan yang pernah dilaksanakan Calon Peserta Tender tersebut yang dapat digunakan; / Value of experience is the value of similar experience either as main executor or as a member of Consortium or as a subcontractor. In case
of submitting experience as a member of Consortium or subcontractor, only the portion of work that has been executed by Bidder Candidate can be used.

3. Gabungan pengalaman masing-masing anggota Konsorsium harus sesuai dengan subbidang usaha Paket Tender.
a. Pengalaman masing-masing anggota Konsorsium harus sesuai dengan rencana porsi pekerjaan yang akan dilaksanakan.
b. KD diperhitungkan dari jumlah kumulatif KD seluruh perusahaan anggota Konsorsium yang memenuhi syarat.
c. Khusus untuk Tender Pekerjaan Konstruksi Terintegrasi, dalam hal pengalaman pada subbidang usaha yang sesuai tidak dapat dibuktikan dari satu Kontrak, maka pembuktian pengalaman dapat berasal dari gabungan beberapa Kontrak atau yang diatur lain
sesuai yang diputuskan oleh SKK Migas. Calon Peserta
Tender menghitung nilai KD dari jenis-jenis pengalaman yang ditetapkan KKKS untuk memenuhi subbidang usaha yang sesuai. /
3. The combined experience of each Consortium member must be in accordance with the Tender Pack business subfield.
a. The experience of each Consortium member must be in accordance with the portion of the work plan that will be implemented.
b. KD is calculated from the cumulative sum of KDs of all member of Consortium which meet the requirements.
c. For Integrated Construction Works Tender, in case of experience in a suitable subfield of business can not be proven from one Contract, the proof of experience may be derived from a combination of several Contracts or otherwise governed by SKK Migas. Bidder
Candidates calculates the KD value of the types of experience required by the KKKS to meet the suitable business subfield.

4. Pembuktian Nilai Pengalaman didukung dengan salinan kontrak dan surat pernyataan penyelesaian pekerjaan atau bukti serah terima seluruh pekerjaan yang menginformasikan sekurang-kurangnya informasi tentang judul kontrak, nilai kontrak, nama pemilik
kontrak, Penyedia Barang/Jasa, dan nara hubung pemilik kontrak. / Experience Value is evidenced by copy of contract and work completion statement letter or evidence of completed works hand over that contains at least information about contract title, contract
value, contract owner's name, Goods / Services Provider, and contact person of contract owner.

5. Ketentuan KD ini tidak diberlakukan bagi Pabrikan, Agen/Distributor yang mewakili Pabrikan, dan Perusahaan Induk atau Parent company jika sebagai perusahaan tunggal. / KD provision does not apply to manufacturers, Agents/Distributor representing
manufacturers, and the Parent Company or Parent company if a single company.
6. KD = 3*Nilai Pengalaman Tertinggi; untuk Pekerjaan Konstruksi. KD = 5*Nilai Pengalaman Tertinggi; untuk Pengadaan Barang, Pengadaan Jasa Lainnya, dan Jasa Konsultansi (termasuk Konsultansi Konstruksi).

Bersama ini kami melampirkan dokumen sesuai dengan persyaratan. Semua informasi yang disampaikan adalah benar, dan apabila ditemukan penipuan/pemalsuan atas informasi yang disampaikan, Saya/perusahaan saya bersedia dikenakan sanksi diskualifikasi dari
keikutsertaan dalam proses tender dan dikenakan sanksi hitam
We herewith enclose documentations as per the requirement. All of the information is true, and if any fraud/falsification discovered from the information provided, I/my company am/is ready to bear all the consequences of disqualification from tender process
participation and imposed by black sanction.

Tempat / Location, dd-mm-yy

Meterai Rp6.000,00 / Stamp duty Rp6,000.00

Direktur atau Kuasa Direktur / Director or its Attorney in Fact

* Silahkan masukkan mata uang yang sesuai / Please insert the appropriate currency

Page 1 of 2
 PC-PREQ-004 FORMULIR KEMAMPUAN DASAR (KD)
REV. NOV 2017 BASIC CAPABILITY (KD) FORM

Nama Perusahaan / Company name [Sebutkan Nama Penyedia Barang/Jasa/insert Goods/Services Provider name]
Judul / Title [Sebutkan Judul /insert Title]
Persyaratan Kemampuan Dasar / Requirement of Basic [Sebutkan Persyaratan Kemampuan Dasar (KD) /Insert Basic Capability requirement]
Capability (USD/IDR)*

Jenis Pengadaan / Type of Procurement: [Pilih Salah Satu]

Kepada / To: Pengelola Pengadaan / Procurement Committee

Saya, yang bertandatangan di bawah ini, bertindak untuk dan atas nama [sebutkan nama Penyedia Barang/Jasa], menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa berdasarkan perhitungan kami yang merujuk kepada Pedoman Tata Kerja SKK Migas Nomor: PTK-
007/SKKMA0000/2017/S0 (Revisi 04) tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa dan Petunjuk Pelaksanaan Tender Nomor: EDR-0167/SKKMH0000/2017/S7 , nilai Kemampuan Dasar kami adalah:

I, the undersigned, acting for and on behalf of [specify name of Goods/Services Provider], stating truthfully that based on our calculations with reference to SKK Migas Guideline No. PTK-007/SKKMA0000/2017/S0 (Revision 04) regarding Procurement of Goods/Services
Guidelines and Tender Implementation Guidelines No. EDR-0167/SKKMH0000/2017/S7, the value of our Basic Capability is:

[Sebutkan KD Penyedia Barang/Jasa/ Insert Goods/Services Provider's KD]

Tidak
Tidak diperhitungkan
diperhitungkan karena
karena pengalaman
pengalaman di
di luar
luar kurun
kurun 77 tahun
tahun
Berikut ini adalah rincian Nilai Pengalaman yang telah diselesaikan (Hanya diisi dengan pengalaman yang sesuai) terakhir
terakhir
The following is detail Value of Experience which has been completed (to be filled only with relevant experience)
Contract Commencement Contract Value Value of Completed Experience in the Last Seven Year
Scope of Work Description End Date
Number Date (US$/IDR) 2010 (US$) 2011 (US$) 2012 (US$) 2013 (US$) 2014 (US$) 2015 (US$) 2016 (US$) 2017 (US$)
CW1234 Facility Maintenance, Unit prices 4-Jan-10 4-Jan-15 5,000,000 5,000,000
LO12345 Pump Maintenance, Unit prices 8-Jan-12 8-Jan-15 3,000,000 3,000,000
C3456 Field Maintenance, Unit prices 13-Jun-08 18-Sep-16 8,000,000 8,000,000
LSD1323 Pump Maintenance, Unit prices 28-May-12 28-May-18 4,800,000
LSD1350 Pump Maintenance, lumpsum 1-Mar-13 1-Aug-13 800,000 800,000
CW9876 Facility Maintenance, Unit prices 1-Jan-10 31-Dec-16 9,000,000 9,000,000

Catatan/Remarks :
1. N = tahun Tender diadakan / year of tender process
2. Nilai Pengalaman adalah nilai pengalaman Penyedia Barang/Jasa sejenis baik sebagai pelaksana utama maupun sebagai anggota Konsorsium ataupun sebagai subkontraktor. Dalam hal pengalaman sebagai anggota Konsorsium atau subkontraktor yang
digunakan, maka hanya porsi pekerjaan yang pernah dilaksanakan Calon Peserta Tender tersebut yang dapat digunakan; / Value of experience is the value of similar experience either as main executor or as a member of Consortium or as a subcontractor. In case
of submitting experience as a member of Consortium or subcontractor, only the portion of work that has been executed by Bidder Candidate can be used.

3. Gabungan pengalaman masing-masing anggota Konsorsium harus sesuai dengan subbidang usaha Paket Tender.
a. Pengalaman masing-masing anggota Konsorsium harus sesuai dengan rencana porsi pekerjaan yang akan dilaksanakan.
b. KD diperhitungkan dari jumlah kumulatif KD seluruh perusahaan anggota Konsorsium yang memenuhi syarat.
c. Khusus untuk Tender Pekerjaan Konstruksi Terintegrasi, dalam hal pengalaman pada subbidang usaha yang sesuai tidak dapat dibuktikan dari satu Kontrak, maka pembuktian pengalaman dapat berasal dari gabungan beberapa Kontrak atau yang diatur lain
sesuai yang diputuskan oleh SKK Migas. Calon Peserta
Tender menghitung nilai KD dari jenis-jenis pengalaman yang ditetapkan KKKS untuk memenuhi subbidang usaha yang sesuai. /
3. The combined experience of each Consortium member must be in accordance with the Tender Pack business subfield.
a. The experience of each Consortium member must be in accordance with the portion of the work plan that will be implemented.
b. KD is calculated from the cumulative sum of KDs of all member of Consortium which meet the requirements.
c. For Integrated Construction Works Tender, in case of experience in a suitable subfield of business can not be proven from one Contract, the proof of experience may be derived from a combination of several Contracts or otherwise governed by SKK Migas.
Bidder Candidates calculates the KD value of the types of experience required by the KKKS to meet the suitable business subfield.

4. Pembuktian Nilai Pengalaman didukung dengan salinan kontrak dan surat pernyataan penyelesaian pekerjaan atau bukti serah terima seluruh pekerjaan yang menginformasikan sekurang-kurangnya informasi tentang judul kontrak, nilai kontrak, nama pemilik
kontrak, Penyedia Barang/Jasa, dan nara hubung pemilik kontrak. / Experience Value is evidenced by copy of contract and work completion statement letter or evidence of completed works hand over that contains at least information about contract title,
contract value, contract owner's name, Goods / Services Provider, and contact person of contract owner.

5. Ketentuan KD ini tidak diberlakukan bagi Pabrikan, Agen/Distributor yang mewakili Pabrikan, dan Perusahaan Induk atau Parent company jika sebagai perusahaan
Cara tunggal. /KD
Cara Perhitungan
Perhitungan KD provision does not apply to manufacturers, Agents/Distributor representing
KD
manufacturers, and the Parent Company or Parent company if a single company.
Masukkan
Masukkannomor
nomorkontrak,
kontrak, deskripsi
deskripsi lingkup
lingkup kerja,
kerja, tanggal
tanggalmulai,
mulai, tanggal
tanggal berakhir
berakhirkontrak,
kontrak, serta
serta Nilai
Nilai
6. KD = 3*Nilai Pengalaman Tertinggi; untuk Pekerjaan Konstruksi. KD = 5*Nilai Pengalaman Tertinggi; untuk Pengadaan Barang, Pengadaan Jasa Lainnya, dan Jasa Konsultansi (termasuk Konsultansi Konstruksi).
kontrak
kontrak
Pengalaman
Pengalaman yang
yangdimasukkan
dimasukkanhanya
hanya pengalaman
pengalaman yang
yang sesuai
sesuai dengan
dengan subbidang
subbidang Paket
Paket Tender
Tender yang
yang
Bersama ini kami melampirkan dokumen sesuai dengan persyaratan. Semua informasi yang disampaikan adalah benar, dan apabila ditemukan penipuan/pemalsuandiselesaikan
atas informasi yang disampaikan, Saya/perusahaan saya bersedia dikenakan sanksi diskualifikasi Tender.
dari
keikutsertaan dalam proses tender dan dikenakan sanksi hitam diselesaikandalam
dalamwaktu
waktu 77 tahun
tahun terakhir
terakhir dihitung
dihitungdari
dari tanggal
tanggal pengumuman/undangan
pengumuman/undangan Tender.
Untuk
Untuk Calon
Calon Peserta
Peserta Tender
Tenderyang
yangberbentuk
berbentuk Konsorsium,
Konsorsium,diminta
diminta untuk
untukmencantumkan
mencantumkansemua
semua
We herewith enclose documentations as per the requirement. All of the information is true, and if any fraud/falsification discovered from the information provided, I/my company am/is ready
pengalaman/kontrak
pengalaman/kontrak to sesuai
yang
yang bear alldengan
sesuai the consequences
dengan paket of disqualification
paket pelelangan
pelelangan dari
dariseluruhfromanggota
seluruh tender process
anggota konsorsium
konsorsium dalam
dalam satu
satu (1)
(1)
participation and imposed by black sanction.
formulir
formulir NPT.
NPT. Dalam
Dalam hal
hal pengalaman
pengalaman sebagai
sebagaianggota
anggota Konsorsium
Konsorsium atau
atausubkontraktor
subkontraktoryang
yang digunakan,
digunakan,
maka
maka hanya
hanyaporsi
porsi pekerjaan
pekerjaanyang
yang pernah
pernah dilaksanakan
dilaksanakanCalon
CalonPeserta
Peserta Tender
Tender tersebut
tersebut yang
yang dapat
dapat
Jakarta, 16 August 2017 digunakan;
digunakan;
Isi
Isi dengan
dengan nama
nama Direktur/Kuasa
Direktur/Kuasa Direktur
Direktur dari
dari perusahaan
perusahaan calon
calon Calon
Calon
Peserta
Peserta Tender
Tender NPT
NPT merupakan
merupakan nilai
nilai pengalaman
pengalaman tertinggi
tertinggi pada
padasubbidang
subbidangusaha
usaha yang
yang sesuai
sesuai dengan
dengan Paket
Paket Tender
Tender yang
yang
Meterai Rp6.000,00 / Stamp duty Rp6,000.00 Untuk
Untuk Calon
Calon Peserta
Peserta Tender
Tender yang
yang mendaftarkan
mendaftarkan diridiri dalam
dalam bentuk
bentuk diperhitungkan
diperhitungkan dari
dari satu
satu kontrak
kontrak yang
yang telah
telah diselesaikan
diselesaikan dalam
dalamkurun
kurun waktu
waktu tujuh
tujuh tahun
tahun terakhir.
terakhir. Dalam
Dalam
Konsorsium,
Konsorsium, isi
isi dengan
dengan nama
nama Direktur/Kuasa
Direktur/Kuasa Direktur
Direktur dari
dari pihak
pihak yang
yang
berwenang contoh
contoh di
di atas,
atas, nilainya
nilainya adalah
adalah US$
US$9,000,000.00
9,000,000.00 (tahun
(tahun 2016).
2016).
Mr. ABC berwenang mewakili
mewakili Konsorsium
Konsorsium (sesuai
(sesuai ketentuan
ketentuan dalam
dalam Perjanjian
Perjanjian
Konsorsium)
Konsorsium) KD
KD ==3*NPt;
3*NPt;untuk
untuk Pekerjaan
Pekerjaan Konstruksi;
Konstruksi; KDKD == 5*NPt;
5*NPt; untuk
untuk Pengadaan
Pengadaan Barang,
Barang, Pengadaan
Pengadaan Jasa
Jasa Lainnya,
Lainnya,
Direktur atau Kuasa Direktur / Director or its Attorney in Fact dan
dan Jasa
Jasa Konsultansi
Konsultansi (termasuk
(termasuk Konsultansi
Konsultansi Konstruksi).
Konstruksi).

* Silahkan masukkan mata uang yang sesuai / Please insert the appropriate currency

Page 2 of 2