5.

FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN (digunakan untuk Kontak Erat/Suspek/Probable)

Tempat Pemantauan : Rumah / KKP / Fasyankes / RS / Lainnya

Kab/Kota :
Nama Kasus Konfirmasi (hanya diisi untuk :
pemantauan kontak erat)
No. ID Petugas :

Jenis
Tgl spesimen & Hasil
Ket (diisi upaya yang
kontak tgl pemeriksaan
Tanggal dan hasil pemantauan*) dilakukan, tempat
terakhir pengambilan penunjang (jika
No. rujukan kasus, dll)
Nama JK Umur (diisi (jika berubah berubah status)
Telfon
untuk status)
kontak Lab
erat) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 dst (darah, Ro’
sputum)

*) Isikan: Tgl dan hasil pemantauan

X = sehat; D = Demam; B = Batuk; S = Sesak napas; L = Gejala lain, sebutkan; A = Aman (selesai dipantau); R = Rujuk RS