SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AZMAINI,S.Ag

Nip :-

NUPTK : 8360748651300033

Tempat Tanggal Lahir : Bangkinang, 28 Oktober 1970

Sekolah Pangkal : SMPN 3 Pangkalan Kerinci

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Bahwa data dan dokumen yang saya sampaikan dalam pencairan dana tunjangan profesi/bantuan
tunjangan prifesi ini adalah benar dan bisa saya pertanggung jawabkan
2. Bahwa saya siap dan bersedia mengembalikan dana yang saya terima ke kas Negara, jika ternyata saya
tidak memenuhi salah satu kriteria / persyaratan sehingga dana tunjangan propesi/ bantuan tunjangan
profesi yang saya terima harus saya kembalikan sebagaimana yang diatur dalam peraturan dan
perundangan-undangan yang berlaku.

Demikan surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar serta penuh tanggung
jawab. Jika kemudian hari ternyata saya tidak memenuhi sebagaimana yang saya nyatakan pada point-point
diatas, maka saya bersedia menerima sanksi yang diberikan sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Pangkalan Kerinci, 08 Oktober 2020

Yang Menyatakan

AZMAINI,S.Ag
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : REFFI NELFA, S.Ag

Nip : 197211042006042003

NUPTK : 3436750651300013

Tempat Tanggal Lahir : Pulau Birandang, 04 November 1972

Sekolah Pangkal : SMPN 3 Pangkalan Kerinci

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Bahwa data dan dokumen yang saya sampaikan dalam pencairan dana tunjangan profesi/bantuan
tunjangan prifesi ini adalah benar dan bisa saya pertanggung jawabkan
2. Bahwa saya siap dan bersedia mengembalikan dana yang saya terima ke kas Negara, jika ternyata saya
tidak memenuhi salah satu kriteria / persyaratan sehingga dana tunjangan propesi/ bantuan tunjangan
profesi yang saya terima harus saya kembalikan sebagaimana yang diatur dalam peraturan dan
perundangan-undangan yang berlaku.

Demikan surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar serta penuh tanggung
jawab. Jika kemudian hari ternyata saya tidak memenuhi sebagaimana yang saya nyatakan pada point-point
diatas, maka saya bersedia menerima sanksi yang diberikan sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Pangkalan Kerinci, 08 Oktober 2020

Yang Menyatakan

REFFI NELFA, S.Ag

NIP. 197211042006042003