LAPORAN PENYAKIT TIDAK MENULAR

Puskesmas : …………………………………..
Bulan / Tahun : …………………………..20…..

Jumlah kasus

Jenis Kelamin dan umur ( Thn )

No Penyakit Tidak Menular Laki-laki (L) Perempuan (P)
15- 19 20 - 44 45 - 54 55-59 60-69 ≥ 70 Jumlah 15- 19 20 - 44 30 - 50 45-54 55-59
1 Hipertensi 0
2 Penyakit Jantung Koroner 0
3 Stroke 0
4 Diabetes Melitus 0
5 Kanker Serviks 0
6 Kanker Payudara 0
7 PPOK 0
8 Asthma 0
9 Osteoporosis 0
10 Gagal Ginjal Kronik 0
11 Kecelakaan lalu lintas 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Catatan : Golongan Umur Pada Kolom Perempuan 30 - 50 tahun hanya untuk Kanker Serviks

Mengetahui: Sukabumi,…………………………
Kepala Puskesmas……………………………………. Petugas Pengelola PTM

…………………………………………. ……………………………………
NIP………………………………………… NIP…………………………………
 LAPORAN PENYAKIT TIDAK MENULAR
Puskesmas : …………………………………..
Bulan / Tahun : …………………………..20…..

Jumlah Kematian

Jenis Kelamin dan umur ( Thn )

No Penyakit Tidak Menular Laki-laki (L) Perempuan (P)
15- 19 20 - 44 45 - 54 55-59 60-69 ≥ 70 Jumlah 15- 19 20 - 44 30 - 50 45-54 55-59
1 Hipertensi 0
2 Penyakit Jantung Koroner 0
3 Stroke 0
4 Diabetes Melitus 0
5 Kanker Serviks 0
6 Kanker Payudara 0
7 PPOK 0
8 Asthma 0
9 Osteoporosis 0
10 Gagal Ginjal Kronik 0
11 Kecelakaan lalu lintas 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Catatan : Golongan Umur Pada Kolom Perempuan 30 - 50 tahun hanya untuk Kanker Serviks

Mengetahui: Sukabumi,…………………………
Kepala Puskesmas……………………………………. Petugas Pengelola PTM

…………………………………………. ……………………………………
NIP………………………………………… NIP…………………………………
N PENYAKIT TIDAK MENULAR

Jenis Kelamin dan umur ( Thn )

Perempuan (P) TOTAL
60-69 ≥ 70 Jumlah
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0

Sukabumi,………………………….20……
Petugas Pengelola PTM

………………………………………….
NIP…………………………………………
N PENYAKIT TIDAK MENULAR

Jenis Kelamin dan umur ( Thn )

Perempuan (P) TOTAL
60-69 ≥ 70 Jumlah
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0

Sukabumi,………………………….20……
Petugas Pengelola PTM

………………………………………….
NIP…………………………………………
 Rekapitulasi FR-PJPD Menurut Jenis Kelamin dan Umur
Puskesmas : …………………………..
Bulan/Tahun : ……………………….. / 20…..
RESPONDEN BARU (kunjungan pertama dan belum tercatat pada KK FR_PJPD Posbindu/ Puskesmas/tempat lainnya)

Jumlah Jenis Kelamin dan umur ( Thn )

TOTAL
No Wawancara/Pengukuran Responden Laki-laki (L) Perempuan (P)
L P Jumlah 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 ≥ 75 Jumlah % 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 ≥ 75 Jumlah % L+P %
0
1 Merokok setiap hari 0 ### 0 ### 0 #DIV/0!
2 Minum minuman beralkohol 1 bulan terakhir 0 ### 0 ### 0 #DIV/0!
3 Sering makan makanan asin ( ≥ 1 kali/hari ) 0 ### 0 ### 0 #DIV/0!
4 Sering makan makanan tinggi lemak ( 1 ≥ kali/hari ) 0 ### 0 ### 0 #DIV/0!
Sering makan/minum makanan/minuman manis-manis
5
(≥ 1 kali/hari)
0 ### 0 ### 0 #DIV/0!

6 Kurang sayur (< 2 kali (porsi)/hari) 0 ### 0 ### 0 #DIV/0!

7 Kurang buah (< 3 kali (porsi)/hari) 0 ### 0 ### 0 #DIV/0!

8 Kurang aktifitas fisik (tidak melakukan olahraga

minimal 30 menit/hari selama 3-4 hari/minggu) 0 ### 0 ### 0 #DIV/0!

9 Stres (tegang/cemas/panik) ≥ 1 kali/hari 0 ### 0 ### 0 #DIV/0!

10 BB Lebih (IMT = 25 - 27 Kg/m2) 0 ### 0 ### 0 #DIV/0!
11 Obesitas (IMT > 27 Kg/m2) 0 ### 0 ### 0 #DIV/0!
12 Obesitas Sentral {LP ≥ 90 cm (L) dan ≥ 80 cm (P)} 0 ### 0 ### 0 #DIV/0!
13 Hipertensi (TD ≥ 140/90 mmHg) 0 ### 0 ### 0 #DIV/0!

Pemeriksaan Lipid Darah 0

14 Kolesterol total ≥ 190 mg/dL 0 ### 0 ### 0 #DIV/0!
15 LDL ≥ 115 mg/dL 0 ### 0 ### 0 #DIV/0!
16 HDL < 40 (L), < 45 (P) mg/dL 0 ### 0 ### 0 #DIV/0!
17 Trigliserida > 150 mg/dL 0 ### 0 ### 0 #DIV/0!
Pemeriksaan Gula Darah 0
18 Gula darah sewaktu (≥ 200 mg/dL) 0 0 ### 0 ### 0 #DIV/0!
Pemeriksaan EKG 0
19 Ada kelainan pada EKG 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 #DIV/0!

Mengetahui: Sukabumi,………………………….20…..
Kepala Puskesmas……………………………………. Petugas Pengelola PTM

…………………………………………. ………………………………………….
NIP………………………………………… NIP…………………………………………
RESPONDEN LAMA (kunjungan ke-2 atau lebih)

Jumlah Jenis Kelamin dan umur ( Thn )

TOTAL
No Wawancara/Pengukuran Responden Laki-laki (L) Perempuan (P)
L P Jumlah 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 ≥ 75 Jumlah % 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 ≥ 75 Jumlah % L+P %
0 0 0
1 Merokok setiap hari 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 #DIV/0!
2 Minum minuman beralkohol 1 bulan terakhir 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 #DIV/0!
3 Sering makan makanan asin ( ≥ 1 kali/hari ) 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 #DIV/0!
4 Sering makan makanan tinggi lemak ( 1 ≥ kali/hari ) 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 #DIV/0!
Sering makan/minum makanan/minuman manis-manis
5
(≥ 1 kali/hari)
0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 #DIV/0!

6 Kurang sayur (< 2 kali (porsi)/hari) 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 #DIV/0!

7 Kurang buah (< 3 kali (porsi)/hari) 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 #DIV/0!

8 Kurang aktifitas fisik (tidak melakukan olahraga 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 #DIV/0!

minimal 30 menit/hari selama 3-4 hari/minggu)
9 Stres (tegang/cemas/panik) ≥ 1 kali/hari 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 #DIV/0!
10 BB Lebih (IMT = 25 - 27 Kg/m ) 2
0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 #DIV/0!
11 Obesitas (IMT > 27 Kg/m2) 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 #DIV/0!
12 Obesitas Sentral {LP ≥ 90 cm (L) dan ≥ 80 cm (P)} 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 #DIV/0!
13 Hipertensi (TD ≥ 140/90 mmHg) 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 #DIV/0!

Pemeriksaan Lipid Darah 0 0 0

14 Kolesterol total ≥ 190 mg/dL 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 #DIV/0!
15 LDL ≥ 115 mg/dL 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 #DIV/0!
16 HDL < 40 (L), < 45 (P) mg/dL 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 #DIV/0!
17 Trigliserida > 150 mg/dL 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 #DIV/0!
Pemeriksaan Gula Darah 0 0 0
18 Gula darah sewaktu (≥ 200 mg/dL) 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 #DIV/0!
Pemeriksaan EKG 0 0 0
19 Ada kelainan pada EKG 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 #DIV/0!

Mengetahui: Sukabumi,………………………….20……
Kepala Puskesmas……………………………………. Petugas Pengelola PTM

…………………………………………. ………………………………………….
NIP………………………………………… NIP…………………………………………