Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR


Jl. Atar Sedangkek Pekon Way Suluh Kec. Krui Selatan Kab. Pesisir Barat Pos 34574
email : rsudkrui@gmail.com. Telpon : 082282485094 (kantor) 082282485093 (UGD)

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :


Nama :
Tanggal lahir :
Alamat :
Pekerjaan :
Selama masa observasi , tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease
(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Krui, .......................... 20......

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa Pejabat Dinas Kesehatan Pesisir Barat

(...............................) (.......................................)

Anda mungkin juga menyukai