Lampiran 1.

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth.
Calon Responden Penelitian
Di RSUD Purbalingga

Dengan hormat
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Marlano
NIM : G1D011077
Saya adalah mahasiswa Universitas Jenderal Soedirman Fakultas Kedokteran dan Ilmu-ilmu
Kesehatan Jurusan Sarjana Keperawatan yang akan mengadakan penelitian dengan judul
“Hubungan Koping Keluarga dengan Kesiapan Keluarga Pasien Paska Stroke di RSUD
Goeteng Taroenadibrata Purbalingga”. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan
koping keluarga dengan kesiapan keluarga pasien paska stroke di RSUD Goeteng Purbalingga.
Penelitian ini tidak akan menimbulkan akibat yang merugikan dan kerahasiaan informasi
yang diberikan akan dijaga serta hanya digunakan untuk kepentingan penelitian. Apabila
Bapak/Ibu menyetujui, maka saya mohon kesediaannya untuk menandatangani lembar
persetujuan dan selanjutnya mengisi lembar kuesioner yang telah disediakan. Peran serta dari
Ibu/Bapak secara tidak langsung akan memberikan manfaat khususnya bagi ilmu keperawatan.
Namun, apabila Bapak/Ibu tidak bersedia, tidak ada ancaman bagi Bapak/Ibu. Atas perhatian dan
kerja samanya saya ucapkan terima kasih
Peneliti,

Marlano
Lampiran 2.
PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Setelah mendapat penjelasan dan saya memahami bahwa penelitian yang berjudul
“Hubungan Koping Keluarga dengan Kesiapan Keluarga Pasien Paska Stroke di RSUD
Goeteng Taroenadibrata Purbalingga. Ini tidak merugikan saya dan keluarga serta telah
dijelaskan secara jelas tujuan dari penelitian tersebut, cara pengisian kuesioner dan kerahasiaan
data. Oleh karena itu, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Usia :
Alamat :
Menyatakan bersedia turut berpartisipasi sebagai responden dalam penelitian yang akan
dilakukan oleh Marlano, Mahasiswa Jurusan Keperawatan Fakultas Kedokteran dan Ilmu-ilmu
Kesehatan Universitas Jenderal Soedirman Purwokerto.
Demikian lembar pesertujuan ini saya isi dengan sebenar-benarnya agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Purwokerto,………
Responden

(……………….)
Lampiran 3

Lembar Kuisioner Koping Keluarga Pasien Paska Stroke di RSUD Goeteng Purbalingga

A. Data Demografi

Nama :
Usia : 18-40 tahun
: 41-60 tahun
: >60 tahun ,
Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan
Alamat :

Pendidikan terakhir : Tidak sekolah

SD
SMP
SMA
Perguruan tinggi
Penghasilan : ≤Rp 1.000.000
>Rp 1.000.000
Hubungan dengan keluarga : Orang tua
Saudara kandung
Lain-lain : ….
Hari ini pasien dirawat hari ke :
Petunjuk : Jawablah pernyataan berikut dengan memberi tanda checklist ( √ ) pada kolom yang
tersedia :

Y : Iya
TD : Tidak
 B. Kuisioner Koping Keluarga
Petunjuk pengisian : Berilah tanda checklist (√) pada kolom jawaban yang tersedia sesuai dengan
situasi dan kondisi yang anda alami, di mana Y : Ya, TD : Tidak
No Pernyataan Y TD
1 Keluarga menggunakan humor untuk meramaikan suasana dalam keluarga
saat merawat anggota keluarga yang sakit
2 Keluarga dapat menerima kondisi anggota keluarga yang sakit

3 Keluarga mendiskusikan masalah merawat anggota keluarga yang sakit

4 Keluarga akan menggantikan peran anggota keluarga yang sakit

5 Keluarga melakukan kumpul bersama saat merawat anggota keluarga yang
sakit
6 Keluarga saling memperhatikan satu dan yang lainnya saat merawat anggota
yang sakit
7 Keluarga mencari berbagai informasi untuk merawat anggota yang sakit
8 Keluarga merasa membutuhkan bantuan orang lain untuk menghadapi
masalah yang terjadi
9 Keluarga mengungkapkan masalah yang dihadapi kepada
teman/tetangga/orang lain yang dipercaya
10 Keluarga merasa bahwa masalah yang akan dihadapi akan lebih ringan jika
bersabar dan berdo’a kepada Tuhan.
11 Keluarga sering mengikuti kegiatan keagamaan di sekitar tempat tinggal saat
merawat anggota keluarga yang sakit
12 Keluarga memiliki pergaulan dan sosialisasi yang baik dengan tetangga saat
merawat anggota keluarga yang sakit

Lampiran 4
Lembar Kuisioner Koping Keluarga Pasien Paska Stroke di RSUD Goeteng Purbalingga

C. Kuisioner Kesiapan Keluarga

Petunjuk pengisian : Berilah tanda checklist (√) pada kolom jawaban yang tersedia sesuai dengan
situasi dan kondisi yang anda alami, di mana Y : Ya, TD : Tidak

Kesiapan Keterampilan
N Pertanyaan Y TD
o
1 Keluarga siap membantu penderita paska stroke dalam melakukan
aktifitas fisik dengan menggerakan anggota badan atau olah raga,
perubahan posisi di tempat tidur, duduk dan berjalan.
2 Keluarga siap menopang bagian tubuh penederita paska stroke yang
lemah, misal dengan menggunakan bantal atau kasur khusus.
3 Keluarga siap memberikan tanggung jawab kepada anggota keluarga
lainnya untuk membantu penderita paska stroke menggerakan badan
dan membantu berjalan.
4 Keluarga siap membantu penderita paska stroke membersihkan diri
seperti mandi, keramas, dan menggosok gigi setiap hari.
5 Keluarga siap membantu dan melatih penderita paska stroke berpakaian
dengan benar.
6 Keluarga siap membantu mengganti celana atau pempers penderita
paska stroke setelah buang air besar atau air kecil.
7 Keluarga siap memberikan tanggung jawab kepada anggota keluarga
lainnya untuk membantu penderita paska stroke dalam menyiapkan alat-
alat mandi seperti sabun, handuk dan bak mandi.
8 Keluarga siap membantu membersihkan tempat tidur dan mengganti
seprei penderita paska stroke yang kotor dan basah untuk mencegah
adanya infeksi kulit.
9 Keluarga siap membantu melakukan perawatan kulit penderita stroke
seperti memijat, mengelap, memberikan bedak, dan menjaga kulit tetap
kering.

10 Keluarga siap memberikan tanggung jawab kepada anggota keluarga

lainnya untuk merawat kulit penderita paska stroke dan menjaganya
agar tetap bersih.
11 Keluarga siap membantu penderita paska stroke buang air besar dan
buang air kecil baik dikamar mandi/toilet maupun ditempat tidur
(pispot).
12 Keuarga siap membantu penderita paska stroke untuk melakukan
 latihan lidah dan bibir setiap hari.

Kesiapan Kognitif
13 Keluarga siap membantu memantau konsistensi (kepadatan), bau, warna
dan banyaknya penderita paska stroke buang air besar dan kecil.
14 Keluarga siap mengingatkan penderita paska stroke untuk makan tepat
waktu dan menghindari makanan yang tidak boleh dimakan seperti
makanan dengan kolesterol dan garam tinggi.
15 Keluarga siap membantu menyiapkan makanan yang bervariasi untuk
penderita paska stroke.
16 Keluarga siap memberikan tanggung jawab kepada anggota keluarga
lainnya untuk memantau pola makan dan kebutuhan giizi yang cukup
seperti makanan 4 sehat 5 sempurna.
17 Keluarga siap membantu menopang tubuh yang lemah saat penderita
paska stroke berjalan.
18 Keluarga siap sepenuhnya mengikuti saran dokter untuk perawatan
penderita stroke dirumah (seperti membeli obat yang telah diresepkan,
menghindari makanan tertentu, atau kebiasaan buruk misalnya
merokok).
19 Keluarga siap membantu penderita paska stroke untuk minum obat tepat
waktu.
20 Keluarga siap membantu penderita paska stroke untuk kontrol kerumah
sakit atau dokter terdekat.
21 Keluarga siap merapihkan benda-benda dan peralatan rumah tangga
yang dapat membahayakan penderita paska stroke.
Kesiapan Psikologis
22 Keluarga siap membantu penderita paska stroke untuk berkomunikasi
dengan orang lain.
23 Keluarga siap memberikan tanggung jawab kepada anggota keluarga
lainnya untuk mengawasi penderita paska stroke dalam melakukan
aktivitasnya sehingga terhindar dari cidera dan jatuh
24 Keluarga siap membantu penderita paska stroke menyalurkan hobinya
seperti membaca buku, nonton tv, dan lain-lain.
25 Keluarga siap memberikan semangat dan dukungan penderita paska
stroke selama dirawat dirumah.
26 Keluarga siap membantu penderita paska stroke untuk mengungkapkan
 perasaannya dan mengajaknya berdiskusi mengenai kesehatan dan
kehidupan sehari-hari
27 Keluarga siap memberikan tanggung jawab kepada anggota keluarga
lainnya untuk melatih penderita paska stroke berbicara dengan benar