SOAP

Subjektif

Ny “S” datang diantar suaminya Tn “A” ke PMB tanggal 15 September 2020, mengaku
hamil anak pertama, belum pernah keguguran, HPHT 5 Februari 2020. Ibu mengeluh sakit
daerah pinggang.

Objektif

1. Pemeriksaan Umum

TP : 12 November 2020

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

TTV ; TD : 110/80 mmhg, N : 80 x/menit, R : 20 x/mnt S : 36,50C

BB Sebelum hamil : 50 Kg

BB sekarang : 60 Kg

TB : 159 cm

2. Pemeriksaan head to toe

Kepala :

 Bentuk kepala : simetris

 Kebersihan      : bersih

 Warna rambut  : hitam   

Mata    :

 Kelopak mata : tidak odema

 Konjungtiva   :  tidak anamenis

 Sklera             : an ikterik

Telinga :

 Bentuk telingga : Simetris kanan dan kiri

 Kebersihan        : tidak ada sekret

Mulut  :

 Bibir : Normal /tidak pecah-pecah

 Gigi : tidak ada karies

Leher    :

 Tidak terdapat pembesaran kelendar tiroid dan kelenjar limfa

 Reflek menelan baik

Dada   :

 Bentuk dada : simetris, tidak ada kelainan

 Payudara      :, simetris kanan dan kiri, pembesaran normal, puting menonjol,

tidak ada rasa nyeri dan benjolan

 Jantung        : bunyi jantung normal (lub-dup) tidak terdengar mur-mur

 Paru-paru    : bunyi paru-paru normal, tidak ada wheezing dan rochi

Punggung dan Pinggang : Londorsis dan terdapat nyeri pinggang

Abdomen : pembesaran sesuai dengan usia kehamilan, tidak ada benjolan tanda kelainan
dan kontraksi belum ada, linea nigra (+), striae (-)

TFU: 30 cm

 Leopoid I : bokong

 Leopoid II : punggung kiri

 Leopoid III : kepala

 Leopoid IV : Divergen (3/5)

DJJ :144x/menit
TBJ : (30-12) x 155 = 2790 gram

Ekstermitas : 

 Odema : tidak ada

 Ketegangan    : tidak ada

 Kemerahan     : tidak ada

 Varises            : tidak ada

  Refleks patella: positif

Genetalia : Normal

3. Pemeriksaan laboratorium

 HB        : 11,2gr %

 Protein urine : negatif

 Glukosa urine : negatif

Assesment
Diagnosa : Ny “S” umur 25 tahun G1P0A0, usia kehamilan 31 minggu 6 hari janin tunggal
hidup intrauterine
Masalah : Sakit daerah pinggang

Planning
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu
2. Memberikan informasi bahwa ketidaknyamanan yang ibu rasakan merupakan kondisi
yang fisiologis
3. Memberikan informasi mengenai pemenuhan nutrisi yang adekuat
4. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup dan menyarankan ibu untuk tidur dengan
posisi miring
5. Menganjurkan ibu untuk melakukan olahraga ringan dan menghindari aktivitas berat
6. Memberitahukan tanda bahaya pada kehamilan
7. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang 2 minggu kemudian (2 Oktober
2020) atau jika ada keluhan

TTD

Bidan Nufus