FORMULIR PENDAFTARAN

CALON ANGGOTA KOMISI PENYIARAN INDONESIA DAERAH (KPID)

PROVINSI JAWA TIMUR PERIODE 2021 - 2024

Pas Photo

4x6

Nama Pendaftar :

Nomor Pendaftaran :......../TimSel-KPIDJatim/2020 (diisi panitia)

Perihal : Pendaftaran Calon Anggota KPID
Provinsi Jawa Timur Periode 2021 - 2024

Kepada Yth. :
Ketua Panitia Tim Seleksi Administratif Calon Anggota KPID Jawa Timur
Masa Jabatan Tahun 2021 - 2024 )
Jl. A. Yani No. 242 - 244 Surabaya

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
2. Tempat, Tgl. Lahir/Usia : (diisi).....Tahun
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Pendidikan Terakhir :
6. No. Telepon/HP :
7. Pekerjaan Sekarang :
8. Alamat :

Menyatakan mendaftarkan diri sebagai Calon Anggota Komisi Penyiaran Indonesia Daerah (KPID)
Jawa Timur untuk masa jabatan Tahun 2021 – 2024. Terlampir dokumen persyaratan administrasi,
berupa :
1. Daftar Riwayat Hidup (Curriculum Vitae);
2. Fotocopy Ijazah sarjana yang telah dilegalisir;
3. Makalah yang berisi tentang visi, misi dan uraiannya jika nanti menjadi Anggota Komisi
Penyiaran Indonesia Daerah (KPID) Provinsi Jawa Timur masa jabatan Tahun 2021 - 2024;
(ditulis dengan jenis huruf (font) Time New Roman, ukuran font 12, spasi 1,5 berumlah 7 – 10
halaman, kertas ukuran A4)
4. Asli surat pernyataan sebagai warga negara Republik Indonesia berikut foto copy Kartu Tanda
Penduduk (KTP);
5. Asli surat pernyataan kesetiaan kepada Pancasila dan Undang-undang Dasar Republik
Indonesia Tahun 1945;
6. Asli surat pernyataan ketidakterkaitan dengan kepemilikan lembaga penyiaran, bukan
anggota legislatif dan yudikatif, bukan pejabat penyelenggara pemerintah, dan bukan anggota
partai politik;
7. Asli surat dukungan dari masyarakat;
8. Asli surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari Rumah Sakit Pemerintah;
9. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari kepolisian;

Untuk itu saya bersedia mengikuti persyaratan baik umum maupun khusus serta mematuhi
ketentuan tahapan proses seleksi yang ditetapkan oleh Tim Seleksi Calon Anggota Komisi
Penyiaran Indonesia Daerah (KPID) Jawa Timur untuk masa jabatan Tahun 2021 – 2024.
Demikian, atas perhatiannya, disampaikan terima kasih.

(diisi) ........................,......Desember 2020

Yang mendaftarkan diri,

Materai Rp. 6.000,-

(...........................................)
(nama lengkap)