Form 4

Kepada : Tim Pemeriksa BPK RI untuk Pemeriksaan Subsidi JBT, JBKP dan LPG 3 Kg

Dengan ini kami,

Nama / Nomor Agen : PT. PARISA ASTAPRIMA / 732078
Alamat Agen : JL. DR. M. Jamil No.10 Kel. Jawi-jawi I Kec. Pariaman Tengah
Kota Pariaman
Nomor Telepon : 085365955965/-
Wilayah Distribusi : Kota Pariaman
Jumlah Pangkalan1) : 25
Pengangkatan Pertama sebagai Agen LPG 3 Kg : Tanggal : (25 November 2013)

Melaporkan realisasi penerimaan dan penyaluran sebagai berikut,

Realisasi Penerimaan dan Penyaluran LPG 3 Kg

Periode : Januari – Desember 2017

Saldo Penerimaan (Tabung Isi)

Awal Penjualan Saldo Akhir
Bulan
(Tabung Alokasi Realisasi (Tabung Isi) (Tabung Isi)
Isi)
1 2 3 4 5 6=2+4-5
Januari 0 26880 26880 26880 0
Pebruari 0 24080 24080 24080 0
Maret 0 27440 27440 27440 0
April 0 25200 25200 25200 0
Mei 0 28560 28560 28560 0
Juni 0 27440 27440 27440 0
Juli 0 26320 26320 26320 0
Agustus 0 27440 27440 27440 0
September 0 27440 27440 27440 0
Oktober 0 27440 27440 27440 0
Nopember 0 26320 26320 26320 0
Desember 0 26320 26320 26320 0
JUMLAH 0 641760 641760 641760 0
Informasi Tambahan2) :
Data di atas kami buat sebenar-benarnya dalam keadaan sehat lahir batin. Apabila di kemudian
hari data yang diberikan diatas terbukti tidak benar, kami bersedia dituntut dan dikenakan sanksi peraturan
dan hukum yang berlaku..

Pariaman, Januari 2018

PT. PARIASA ASTAPRIMA

Ir. Fitrias Bakar

Direktur