Lampiran 3

AUDIT PLANE

UNIT TUJUAN SASARAN AUDITOR STANDART METODE INSTRUMEN TANGGAL DAN TANGGAL DAN KETERANGAN
AUDIT AUDIT WAKTU AUDIT WAKTU AUDIT
1 2
Sarana dan Menilai SDM Rita D A Standart Wawancara dan Ijasah dan 16 April 2021 16 Oktober
prasarana kompetensi Heni S Puskesmas pemeriksaan Dokumen 2021
Puskesmas petugas Sarpras Nurul S Tahun 2013 dokumen, sertifikat
Ayu S pelatihan

Menilai Uraian tugas Rita D A Standart Wawancara dan Periksa 16 April 2021 16 Oktober
kejelasan dan masing-masing Heni S Puskesmas pemeriksaan dokumen SK 2021
tanggungjawab petugas Sarpras Nurul S Tahun 2013 dokumen, dan uraian
petugas Sarpras Ayu S tugas petugas
Sarpras
Menilai Alur pelayanan Rita D A Standart Wawancara dan Alur pelayanan 16 April 2021 16 Oktober
kesesuaian keSarprasan Heni S Puskesmas pemeriksaan keSarprasan 2021
pelayanan Nurul S Tahun 2013 dokumen,
dengan alur Ayu S
pelayanan
Menilai sarana dan Rita D A Standart Wawancara dan Periksa 16 April 2021 16 Oktober
ketersediaan prasarana Heni S akreditasi pemeriksaan ruangan/gudan 2021
sarana puskesmas Nurul S Puskesmas dokumen, g dan periksa
prasarana Ayu S kriteria 2.1.4. dokumen
puskesmas dan 2.1.5.
termasuk
peralatan medis
non medis
sesuai
kebutuhan
Menilai Kelengkapan Rita D A Standart Wawancara dan Periksa 16 April 2021 16 Oktober
kegiatan dokumen Heni S akreditasi pemeriksaan dokumen untuk 2021
kalibrasi kalibrasi Nurul S Puskesmas dokumen, kelengkapan
Ayu S kriteria 2.1.5. kalibrasi
Menilai Ruangan 23 September Standart Observasi ruangan Periksa kondisi 16 April 2021 16 Oktober
kelayakan Sarpras 2021 Puskesmas ruangan 2021
ruangan Sarpras Tahun 2013
Menilai Standart yang Rita D A Standart Wawancara dan Periksa 16 April 2021 16 Oktober
proosedur yang dipakai Heni S Puskesmas pemeriksaan dokumen 2021
digunakan Nurul S Tahun 2013 dokumen, SOP,pedoman
bendahara Ayu S dan panduan
Sarpras
Menillai Kegiatan dalam Rita D A Standart Observasi,wawancara Periksa 16 April 2021 16 Oktober
kegiatan gedung yang Heni S Puskesmas dan periksa dokumen dokumen bukti 2021
Sarpras didalam sudah Nurul S Tahun 2013 pelaksanaan
gedung dilaksanakan Ayu S program
Sarpras didalam
gedung
Menilai Kegiatan diluar Pemeriksaan Periksa 16 April 2021 16 Oktober
kegiatan gedung yang dokumen dokumen bukti 2021
Sarpras diluar sudah pelaksanaan
gedung dilaksanakan program
Sarpras diluar
gedung
Menilai Pencatatan Pemeriksaan Periksa 16 April 2021 16 Oktober
kelengkapan Sarpras dokumen dokumen 2021
pencatatan pencatatan
yang dilakukan Sarpras
oleh Petugas
Sarpras
Menilai Pelaporan Pemeriksaan Periksa 16 April 2021 16 Oktober
kelengkapan Sarpras dokumen dokumen 2021
pelaporan pelaporan
Sarpras Sarpras
Menilai Visualisasi data Standart Pemeriksaan Periksa 16 April 2021 16 Oktober
visualisasi data Puskesmas dokumen dokumen grafik 2021
yang sudah Tahun 2013 laba-laba
dibuat oleh
Petugas Sarpras
Menilai evaluasi Monev Program Standart Pemeriksaan Periksa 16 April 2021 16 Oktober
yang dilakukan Sarpras Puskesmas dokumen dokumen 2021
oleh Petugas Tahun 2013 berdasarkan
Sarpras SPM dan PKP