Lampiran 3

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
JalanrayaTambakboyo No. 258Telepon (0356) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN62353

Tambakboyo, 20 Mei 2021

Kepada :
Nomor : 440/ / 414.103/2021 Yth : Rektor Institut Ilmu Kesehatan
Lampiran :- Nahdlatul Ulama Tuban
Perihal : Ijin Penelitian di
Tuban

Berdasarkan Surat dari Kepala Dinas Penanaman Modal, Pelayanan Terpadu Satu Pintu
dan Tenaga Kerja nomor : 079 / /414.107/2021 tanggal Perihal Ijin Survey/Riset/PKL/KKN,
kepada :
Nama : Nurhayati
Mahasiswa dari : Institut Ilmu Kesehatan Nahdlatul Ulama Tuban Program Studi
Sarjana Kebidanan dan Profesi Bidan
NIM : 20.01.5.149.042
Judul : Hubungan Risiko Ibu Hamil Dengan Kejadian Komplikasi dan
Penanganan Persalinan di Wilayah Puskesmas Tambakboyo
Kec. Tambakboyo Kab. Tuban.
Maka kami dari pihak UPTD Puskesmas Tambakboyo sebagai obyek penelitian memberikan ijin
kepada yang bersangkutan untuk melakukan penelitian selama 1 bulan ke depan.

Tambakboyo, 20 Mei 2021

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Tambakboyo

dr. Triani
NIP. 19790922 201101 2 004
Lampiran 4

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
JalanrayaTambakboyo No. 258Telepon (0356) 411080
Email : puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
TUBAN62353

SURAT KETERANGAN
NO : 441/ /414.103/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Triani
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Tambakboyo
Dengan Ini menerangkan bahwa :
Nama : Nurhayati
NIM : 20.01.5.149.042
Alamat : Desa Belikanget RT 08 RW 04 Kec. Tambakboyo Kab. Tuban
Pekerjaan : Mahasiswa
Prodi : Sarjana Kebidanan dan Profesi Bidan Institut Ilmu Kesehatan
Nahdlatul Ulama Tuban
Keterangan : Mahasiswa tersebut benar-benar telah melaksanakan penelitian/
survey/kegiatan diwilayah UPTD Puskesmas Tambakboyo.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Tambakboyo, 20 Mei 2021

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Tambakboyo

dr. Triani
NIP. 19790922 201101 2 004