PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jalan Raya Tambakboyo No.258 Telp( 0356 ) 411080.
Email.Puskesmas.Iso.Tambakboyo@gmail.com
TUBAN 62352

SURAT PERINTAH MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Triani
NIP/NRP : 197909222011 01 2004
Jabatan : Kepala UOBF Puskesmas Tambakboyo

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : (daftar nama terlampir)
Jabatan : Dokter Internsip Wahana Puskesmas Tambakboyo

Untuk melaksanakan tugas sebagai Dokter Internsip di wahana Puskesmas Tambakboyo

kabupaten Tuban Terhitung mulai tanggal 17 November 2022 Sampai dengan tanggal 16 Mei
2023 (sesuai dengan SK masa penugasan di wahana) .

Demikian Surat Perintah Melaksanakan Tugas ini dibuat untuk dapat digunakan dengan
sebagaimana mestinya

Tuban,17 November 2022

KEPALA PUSKESMAS TAMBAKBOYO

dr.
TRIANI
NIP 19790922 2011 01 2 004

Tembusan :
1.Ketua KIDI Provinsi Jawa Timur
2.Sekretariat PIDI Provinsi Jawa Timur
Lampiran Surat Perintah Melaksanakan Tugas
Nomor :
Tanggal :

DAFTAR NAMA DOKTER INTERNSIP

PUSKESMAS TAMBAKBOYO
KABUPATEN TUBAN
Jl. Raya Tambakboyo No. 258, Tambakboyo, Kabupaten Tuban

Nama Dokter Internsip Asal FK No. STR

1 Lutfi Arifudin UNIVERSITAS 3511100122251091
WIJAYA
KUSUMA
SURABAYA
2 Dewi Mukti Larasati UNIVERSITAS 3521100121248486
JEMBER
3 Marlia Alief Rachmawati UNIVERSITAS 3521100122250770
NAHDLATUL
ULAMA
SURABAYA
*) nama disesuaikan dengan stase berdasarkan Surat Tugas yang dikeluarkan oleh Pusrengun

Tuban, 17 November 2022

KEPALA PUSKESMAS TAMBAKBOYO

dr. TRIANI
NIP 19790922 2011 01 2 004