DINAS KESEHATAN KOTA DEPOK

PUSKESMAS SUKATANI
Jl.Wijaya Kusuma Komp. BTN Kopassus Sukatani
Telp. 021-8741282

SURAT REKOMENDASI
NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drg. Saptianti Ratna W
NIP : 1963 1109 1993 11 2001
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala UPF Puskesmas Sukatani

Dengan ini memberikan Rekomendasi kepada :

Nama Pemohon IRTP : Wajib Iskandar Barus
Nama Sarana IRTP : Cipta Rasa
Alamat IRTP : Jl. Pekapuran Raya, Gg. Teratai No 27 004/001
Jenis Pangan : Roti

Adapun hasil pemeriksaan ke sarana IRTP ……………………Sebagai berikut :

1.
2. Dst……
Saran :
1.
2. Dst……

Depok, 20 Februari 2015

Mengetahui,
Ka. PKM

Drg. Saptianti Ratna W

NIP 1963 1109 1993 11 2001

Fitriyanti Djaafar
NIP 1972 1107 1993 03 2012

 Berita Acara Pemeriksaan ( BAP ) terlampir