PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN

PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UOBF PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jalan Raya Tambakboyo 258 Telp (0356) 411080
Email. Puskesmas.iso.tambakboyo@gmail.com
Tuban 62353

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 440/01.1049/414.102.010/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami dokter Pemerintah pada Puskesmas TAMBAKBOYO
Kabupaten TUBAN, menerangkan bahwa :
Nama : ERNIN ALFIAN NAIM
Umur : 21 TAHUN
Pekerjaan : MAHASISWA
Alamat : Ds. PABEYAN RT/RW 01/01 KEC. TAMBAKBOYO KAB.
TUBAN

Pada tanggal 09-11-2022 kami lakukan pemeriksaan dengan hasil SAKIT

Perlu istirahat selama 2 hari.
Terhitung mulai tanggal 09 November 2022 sampai 10 November 2022
Demikian surat ini kami buat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, terimakasih.
CATATAN :
Berat Badan : 60 Kg
Tinggi Badan : 150 Cm
Tensi : 120/70
Diagnosa :
Terapi :

TAMBAKBOYO, 09-11-2022
Dokter Pemeriksa

Dr. BENNY KUNCORO