KPP/FM/WMM-04

No. Revisi : 0

AUDIT CHECKLIST
Puskesmas Kel. Pulau Pari
unit/poli : B Poli Umum
Nomor Audit : ……………………………………. Hal : ……… Dari …………

Memenuhi
Klausul (complies) Atau
Pertanyaan Terhadap Bukti Objektif Yang Pengamatan / Bukti Nyata
Bidang Prinsip OK +
Diperlukan (Objective Evidence Required) (Observation / Evidence Sighted)
Kegiatan 'Remark' atau Ada
PTPP

1. apakah dokumen ISO telah di tetapkan?

(prosedur mutu, instruksi kerja, formulir)

2. Apakah SDM di unit telah memenuhi

standart kompetensi yang ditetapkan?
(termasuk SIP, surat tugas, job desk & job
spec)

3. apakah sasaran mutu telah ditetapkan &

dilaporkan pencapaiannya?

4. apakah layanan yang dilakukan di unit

telah sesuai dengan prosedur yang
berlaku?(check buku register, k. status,
formulir catatan mutu)

5. apakah alat kesehatan yang di gunakan

sebagai alat pengukuran telah di kalibrasi?
(tensimeter, termometer, sterilisator dll)

6. apakah telah di lakukan sterilisasi alat

kesehatan untuk mencegah infeksi
nosokomial?

7.apakah telah di tetapkan kriteria merujuk

pasien?(form rujukan)

8. Pengendalian Penyimpanan Alat dan

obat (data stok, kondisi lingkungan
penyimpanan, mis. temperature
penyimpanan serta monitoring masa
kadaluwarsa obat / ED)

9. apakah dalam pelaksanaan tindakan

medik telah disertakan informed consent
pada awal akan dilaksanakannya tindakan
medik?( form IC, bukti implementasi IC)

10. Apakah perlengkapan dan alat-alat

Anaphilaktik Shock sudah lengkap?

Nama Tanggal

Disusun oleh
(Auditor)

Ditinjau oleh
(Lead Auditor)
 KPP/FM/WMM-04
No. Revisi : 0

Ditinjau oleh
(Lead Auditor)
 KPP/FM/WMM-04
No. Revisi : 0

AUDIT CHECKLIST
Puskesmas Kel. Pulau Pari
Unit/Poli : Manajemen Representative
Nomor Audit : Hal : ……… Dari …………

Memenuhi
Klausul (complies) Atau
Pertanyaan Terhadap Bukti Objektif Yang Pengamatan / Bukti Nyata
Bidang Prinsip OK +
Diperlukan (Objective Evidence Required) (Observation / Evidence Sighted)
Kegiatan 'Remark' atau Ada
PTPP

1. Apakah ada surat tugas/ SK

penunjukkan MR( manajemen
representative) ?

2. Apakah audit internal sudah dilakukan?

(check rencana audit, jadwal audit, lhasil
audit, & laporan audit mutu internal )

3. Apakah tinjauan manajemen sudah

dilaksanakan?
(check undangan,absensi,notulensi rapat)

3. Apakah telah di tetapkan prosedur

tindakan koreksi dan pencegahan? (check
tindakan koreksi & pencegahan pada form
PTPP yang telah terbit)

4. Apakah telah di tetapkan prosedur

pengendalian dokumen & catatan mutu?
(check lampiran dokumen kotrol)

5. Apakah telah di tetapkan prosedur

penanganan layanan yang tidak sesuai?

6. Apakah telah di tetapkan prosedur

penanganan keluhan pelanggan? (check
laporan hasil penanganan keluhan
pelanggan beserta tindak lanjutnya)

7. Apakah telah di lakukan survey

kepuasan pelanggan? (check laporan hasil
survey kepuasan pelanggan)
8. apakah sistem manajemen mutu iso
9001:2008 telah disosialisasikan dengan
baik pada setiap unit di puskesmas?

9. apakah telah dilakukan pencapaian

sasaran mutu? (check laporan pencapaian
sarmut)

Nama Tanggal

Disusun oleh
(Auditor)

Ditinjau oleh
(Lead Auditor)
 KPP/FM/WMM-04
No. Revisi : 0

AUDIT CHECKLIST
Puskesmas Kel. Pulau Pari
unit/poli : Top Manajemen (Ka. PKM)
Nomor Audit : ……………………………………. Hal : ……… Dari …………

Memenuhi
Klausul (complies) Atau
Pertanyaan Terhadap Bukti Objektif Yang Pengamatan / Bukti Nyata
Bidang Prinsip OK +
Diperlukan (Objective Evidence Required) (Observation / Evidence Sighted)
Kegiatan 'Remark' atau Ada
PTPP

1. Apakah Top Management melakukan

kontrol terhadap Sistem Manajemen Mutu
(SMM) ISO 9001:2008 yang diterapkan?

2. Apakah Top Management telah

membuat & menentukan Visi, Misi,
Kebijakan Mutu serta sasaran mutu
Puskesmas?

3. apakah top manajemen telah

memonitoring hasil dari sasaran mutu
pkm?

4. apakah top manajemen dapat

melaporkan hasil pencapaian sasaran
mutu PKM?

5. Apakah ada rencana tindaklanjut

terhadap sasaran mutu yang tidak
tercapai?

6. bagaimana hasil laporan survei

kepuasan pelanggan & tindak lanjut
keluhan pelanggan?

Nama Tanggal

Disusun oleh
(Auditor)

Ditinjau oleh
(Lead Auditor)
 KPP/FM/WMM-04
No. Revisi : 0

AUDIT CHECKLIST
Puskesmas Kel. Pulau Pari
unit/poli : Kamar Obat
Nomor Audit : ……………………………………. Hal : ……… Dari …………

Memenuhi
Klausul (complies) Atau
Pertanyaan Terhadap Bukti Objektif Yang Pengamatan / Bukti Nyata
Bidang Prinsip OK +
Diperlukan (Objective Evidence Required) (Observation / Evidence Sighted)
Kegiatan 'Remark' atau Ada
PTPP

1. apakah dokumen ISO telah di tetapkan?

(prosedur mutu, instruksi kerja, formulir)

2. Apakah SDM di unit telah memenuhi

standart kompetensi yang ditetapkan?
(termasuk surat tugas, job desk & job spec)

3. apakah sasaran mutu telah ditetapkan &

dilaporkan pencapaiannya?(rencana
manajemen mutu & metode pencapaian
sarmut)
4. apakah layanan yang dilakukan di unit
telah sesuai dengan prosedur yang
berlaku?(check , buku laporan
harian/bulanan(LPLPO), buku register
resep, k. stok obat, formulir catatan mutu)

5. Pengendalian Penyimpanan obat

(metode FEFO/FIFO, data stok, kondisi
lingkungan penyimpanan, mis. temperature
penyimpanan serta monitoring masa
kadaluwarsa obat / ED)

6. apakah telah ditetapkan ketentuan

penyimpanan obat psikotropika?(disimpan
dalam lemari terpisah & terkunci serta
terjaga keamanannya)

7. apakah telah tersedia termometer

ruangan untuk memonitoring suhu
ruangan?
8.Ketentuan penyerahan obat ke pasien,
Ketentuan bila terjadi kesalahan pemberian
obat, Informasi ketersediaan obat dari
apotik ke poli, Ketentuan pembuatan resep
luar, Ketentuan pemusnahan obat yang
sudah expire, Pastikan setiap pengeluaran
obat sesuai dengan resep !

Nama Tanggal

Disusun oleh
(Auditor)

Ditinjau oleh
(Lead Auditor)
 KPP/FM/WMM-04
No. Revisi : 0

Ditinjau oleh
(Lead Auditor)
 KPP/FM/WMM-04
No. Revisi : 0

AUDIT CHECKLIST
Puskesmas Kel. Pulau Pari
unit/poli : Gudang Obat
Nomor Audit : ……………………………………. Hal : ……… Dari …………

Memenuhi
Klausul (complies) Atau
Pertanyaan Terhadap Bukti Objektif Yang Pengamatan / Bukti Nyata
Bidang Prinsip OK +
Diperlukan (Objective Evidence Required) (Observation / Evidence Sighted)
Kegiatan 'Remark' atau Ada
PTPP

1. apakah dokumen ISO telah di tetapkan?

(prosedur mutu, instruksi kerja, formulir)

2. Apakah SDM di unit telah memenuhi

standart kompetensi yang ditetapkan?
(termasuk surat tugas, job desk & job spec)

3. apakah sasaran mutu telah ditetapkan &

dilaporkan pencapaiannya?(rencana
manajemen mutu & metode pencapaian
sarmut)
4. apakah layanan yang dilakukan di unit
telah sesuai dengan prosedur yang
berlaku?(check , buku laporan
harian/bulanan(LPLPO), buku register
resep, k. stok obat, formulir catatan mutu)

5. Pengendalian Penyimpanan obat

(metode FEFO/FIFO, data stok, kondisi
lingkungan penyimpanan, mis. temperature
penyimpanan serta monitoring masa
kadaluwarsa obat / ED)

6. apakah telah ditetapkan ketentuan

penyimpanan obat psikotropika?(disimpan
dalam lemari terpisah & terkunci serta
terjaga keamanannya)

7. apakah telah tersedia termometer

ruangan untuk memonitoring suhu
ruangan?

Nama Tanggal

Disusun oleh
(Auditor)

Ditinjau oleh
(Lead Auditor)
 KPP/FM/WMM-04
No. Revisi : 0

Ditinjau oleh
(Lead Auditor)
 KPP/FM/WMM-04
No. Revisi : 0

AUDIT CHECKLIST
Puskesmas Kel. Pulau Pari
unit/poli : LOKET
Nomor Audit : ……………………………………. Hal : ……… Dari …………

Memenuhi
Klausul (complies) Atau
Pertanyaan Terhadap Bukti Objektif Yang Pengamatan / Bukti Nyata
Bidang Prinsip OK +
Diperlukan (Objective Evidence Required) (Observation / Evidence Sighted)
Kegiatan 'Remark' atau Ada
PTPP

1. apakah dokumen ISO telah di tetapkan?

(prosedur mutu, instruksi kerja, formulir)

2. Apakah SDM di unit telah memenuhi

standart kompetensi yang ditetapkan?
(termasuk surat tugas, job desk & job spec)

3. apakah sasaran mutu telah ditetapkan &

dilaporkan pencapaiannya?(rencana
manajemen mutu & metode pencapaian
sarmut)
4. apakah layanan yang dilakukan di unit
telah sesuai dengan prosedur yang
berlaku?(check buku register, buku register
status sementara, formulir catatan mutu)

5. Sistem Kerahasiaan Rekam

Medis/Status (untuk memastikan
unauthorized person/personil yang tdk
berwenang dilarang masuk)

6. apakah telah di informasikan mengenai

Alur Pelayanan Puskesmas & Daftar Tarif
Pelayanan sesuai PERDA?

7. apakah telah ditetapkan Monitoring

keluar masuknya status?(Buku catatan
status yang tidak ditemukan)
8. Pastikan terdapat alat pemadam api
ringan (APAR) di ruang status.

9. Distribusi status ke poli harus dilakukan

oleh petugas

Nama Tanggal

Disusun oleh
(Auditor)

Ditinjau oleh
(Lead Auditor)
 KPP/FM/WMM-04
No. Revisi : 0

AUDIT CHECKLIST
Puskesmas Kel. Pulau Pari
unit/poli : TU( kepegawaian, pemeliharaan, kalibrasi, barang)
Nomor Audit : ……………………………………. Hal : ……… Dari …………

Memenuhi
Klausul (complies) Atau
Pertanyaan Terhadap Bukti Objektif Yang Pengamatan / Bukti Nyata
Bidang Prinsip OK +
Diperlukan (Objective Evidence Required) (Observation / Evidence Sighted)
Kegiatan 'Remark' atau Ada
PTPP

1. apakah dokumen ISO telah di tetapkan?

(prosedur mutu, instruksi kerja, formulir)

2. Apakah SDM di unit telah memenuhi

standart kompetensi yang ditetapkan?
(termasuk surat tugas, job desk & job spec)

3. apakah sasaran mutu telah ditetapkan &

dilaporkan pencapaiannya?(rencana
manajemen mutu & metode pencapaian
sarmut)
4. apakah layanan yang dilakukan di unit
telah sesuai dengan prosedur yang
berlaku?(check buku register, buku register
status sementara, formulir catatan mutu)

KEPEGAWAIAN
1. apakah telah di arsipkan data pelatihan
pegawai termasuk bukti2 pelatihan
(sertifikat, dll)

2. ditetapkan dengan jelas metode evaluasi

kompetensi pegawai. Evaluasi kompetensi
berdasarkan jumlah pemenuhan terhadap
standard pendidikan, pelatihan,
pengalaman dan keterampilan

3. apakah telah dibuat monitoring pelatihan

pegawai? ( analisis kebutuhan pelatihan,
rencana pelatihan, realisasi pelatihan &
evaluasi efektifitas pelatihan berikut
implementasinya)

Nama Tanggal

Disusun oleh
(Auditor)

Ditinjau oleh
(Lead Auditor)
 KPP/FM/WMM-04
No. Revisi : 0

AUDIT CHECKLIST
Puskesmas Kel. Pulau Pari
unit/poli : TU( pengadaan, kepegawaian, pemeliharaan, kalibrasi)
Nomor Audit : ……………………………………. Hal : ……… Dari …………

Memenuhi
Klausul (complies) Atau
Pertanyaan Terhadap Bukti Objektif Yang Pengamatan / Bukti Nyata
Bidang Prinsip OK +
Diperlukan (Objective Evidence Required) (Observation / Evidence Sighted)
Kegiatan 'Remark' atau Ada
PTPP

PEMELIHARAAN

1. apakah telah ditetapkan prosedur

pemeliharaan? (Daftar Alat, Jadwal
pemeliharaan alat, Monitoring realisasi
pemeliharaan alat)

2. Apakah bukti implementasi

maintainance & perbaikan alat telah
terlampir?(Laporan kerusakan alat, Tindak
lanjut terhadap laporan kerusakan alat,
Bukti serah terima hasil perbaikan alat dari
petugas pemeliharaan kepada unit terkait,
3. apakah
Bukti serahtelah di tetapkan
terima prosedur
hasil perbaikan/service
kalibrasi alat & implementasinya?(Daftar
alat dari pemasok ke petugas
Kalibrasi Alat, Catatan
pemeliharaan, hasil kalibrasi
Kartu service alat
alat tersedia)
(sertifikat kalibrasi), Hasil verifikasi alat
yang telah dikalibrasi, Ketentuan tindak
lanjut bila ditemukan alat sudah tidak layak
pakai, Bukti seleksi pemasok jasa
service/kalibrasi alat, Bukti evaluasi kinerja
pemasok jasa service/kalibrasi alat, Daftar
pemasok terpilih jasa service/kalibr

Nama Tanggal

Disusun oleh
(Auditor)
 KPP/FM/WMM-04
No. Revisi : 0

Disusun oleh
(Auditor)

Ditinjau oleh
(Lead Auditor)
 KPP//FM/WMM-04
No. Revisi : 0

AUDIT CHECKLIST
Puskesmas Kel. Pulau Pari
unit/poli : TU( pengadaan, kepegawaian, pemeliharaan, kalibrasi)
Nomor Audit : ……………………………………. Hal : ……… Dari …………

Memenuhi
Klausul (complies) Atau
Pertanyaan Terhadap Bukti Objektif Yang Pengamatan / Bukti Nyata
Bidang Prinsip OK +
Diperlukan (Objective Evidence Required) (Observation / Evidence Sighted)
Kegiatan 'Remark' atau Ada
PTPP

1. Apakah telah ditetapkan metode

pengendalian sampah medis & non
medis(cair/padat)?(surat kontrak rekanan,
penerapan IPAL apabila memungkinkan,
safety box, kode warna untuk
membedakan sampah medis & non medis)

Nama Tanggal

Disusun oleh
(Auditor)

Ditinjau oleh
(Lead Auditor)
 KPP/FM/WMM-04
No. Revisi : 0

AUDIT CHECKLIST
Puskesmas Kel. Pulau Pari
unit/poli : KIA/KB
Nomor Audit : ……………………………………. Hal : ……… Dari …………

Memenuhi
Klausul (complies) Atau
Pertanyaan Terhadap Bukti Objektif Yang Pengamatan / Bukti Nyata
Bidang Prinsip OK +
Diperlukan (Objective Evidence Required) (Observation / Evidence Sighted)
Kegiatan 'Remark' atau Ada
PTPP

1. apakah dokumen ISO telah di tetapkan?

(prosedur mutu, instruksi kerja, formulir)

2. Apakah SDM di unit telah memenuhi

standart kompetensi yang ditetapkan?
(termasuk SIP, surat tugas, job desk & job
spec)
3. apakah sasaran mutu telah ditetapkan &
dilaporkan pencapaiannya?
4. apakah layanan yang dilakukan di unit
telah sesuai dengan prosedur yang
berlaku?(check buku register, k. status,
formulir catatan mutu)
5. Apakah perlengkapan dan alat-alat
Anaphilaktik Shock sudah lengkap?
6. Apakah telah dijalankan metode
informed consent?(check bukti
pelaksanaan)
7. Pengendalian Penyimpanan Alat dan
obat (data stok, kondisi lingkungan
penyimpanan, mis. temperature
penyimpanan serta monitoring masa
kadaluwarsa obat / ED)
8. apakah alat kesehatan yang di gunakan
sebagai alat pengukuran telah di kalibrasi?
(tensimeter, termometer, sterilisator dll)

9. apakah telah di lakukan sterilisasi alat

kesehatan untuk mencegah infeksi
nosokomial?
10.apakah telah di tetapkan kriteria
merujuk pasien?(form rujukan)

Nama Tanggal
Disusun oleh
(Auditor)

Ditinjau oleh
(Lead Auditor)
 KPP/FM/WMM-04
No. Revisi : 0

Ditinjau oleh
(Lead Auditor)
 KPP/FM/WMM-04
No. Revisi : 0

AUDIT CHECKLIST
Puskesmas Kel. Pulau Pari
unit/poli : KIA/KB
Nomor Audit : ……………………………………. Hal : ……… Dari …………

Memenuhi
Klausul (complies) Atau
Pertanyaan Terhadap Bukti Objektif Yang Pengamatan / Bukti Nyata
Bidang Prinsip OK +
Diperlukan (Objective Evidence Required) (Observation / Evidence Sighted)
Kegiatan 'Remark' atau Ada
PTPP

IMUNISASI
1. Apakah vaksin sudah disimpan dengan
baik?(check kartu suhu, stock, buku
laporan penerimaan & pengunaan vaksin)

2. apakah telah di tetapkan metode

penaganan vaksin apabila terjadi
pemadaman listrik?
KESEHATAN IBU HAMIL
1. apakah telah dilakukan analisa data
mengenai ibu hamil?(data ANC, penentuan
faktor resiko & resiko tinggi serta tindak
lanjutnya)
KELUARGA BERENCANA
1. apakah kartu status telah diisi dengan
lengkap?
2. apakah telah di tetapkan metode
pemberian resep yang sesuai setelah
dilakukan pelayanan IUD?(contoh tidak lagi
menggunakan antibiotik untuk profilaksis
setelah pelaksanaan IUD)
3. apakah telah dilaksanakan observasi
setelah tindakan suntik?

Nama Tanggal
Disusun oleh
(Auditor)

Ditinjau oleh
(Lead Auditor)
 KPP/FM/WMM-04

AUDIT CHECKLIST
Puskesmas Kel. Pulau Pari
unit/poli : Malaria
Nomor Audit : ……………………………………. Hal : ……… Dari …………
Memenuhi
(complies) Atau
Klausul Bidang Pertanyaan Terhadap Bukti Objektif Yang Pengamatan / Bukti Nyata
Prinsip OK +
Kegiatan Diperlukan (Objective Evidence Required) (Observation / Evidence Sighted)
'Remark' atau Ada
PTPP

1. apakah dokumen ISO telah di tetapkan?

(prosedur mutu, instruksi kerja, formulir)

2. Apakah SDM di unit telah memenuhi

standart kompetensi yang ditetapkan?
(termasuk SIP, surat tugas, job desk & job
spec)

3. apakah sasaran mutu telah ditetapkan &

dilaporkan pencapaiannya?

4. apakah layanan yang dilakukan di unit

telah sesuai dengan prosedur yang
berlaku?(check buku register, formulir
catatan mutu)

Nama Tanggal

Disusun oleh
(Auditor)

Ditinjau oleh
(Lead Auditor)