PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SAIFUL ANWAR MALANG

TERAKREDITASI SNARS ED 1 INTERNASIONAL

18 Februari 2018 s.d. 18 Februari 2021

Jl. Jaksa Agung Suprapto No. 2 Malang 65111
Telp. (0341) 362101, Fax (0341) 369384
E-mail : staff-rsu-drsaifulanwar@jatimprov.go.id
Website : www.rsusaifulanwar.jatimprov.go.id

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENGIKUTI PELATIHAN INTENSIVE CARE UNIT (ICU) PEMULA BAGI PERAWAT,
SELAMA WAKTU YANG TELAH DI TENTUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ............................................................................................................
Jabatan : ............................................................................................................
Instansi : ............................................................................................................

Sehubungan dengan pelaksanaan :

Nama Pelatihan : Pelatihan Intensive Care Unit (Icu) Pemula Bagi Perawat
Tanggal Pelatihan : 15 Maret s.d. 14 April 2020
Tempat Pelatihan : RSUD Dr. Saiful Anwar Malang

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bersedia mengikuti pelatihan secara penuh baik secara teori maupun praktek (online/offline)
2. Bersedia mentaati tata tertib yang sudah di tentukan penyelenggara selama pelatihan berlangsung.
3. Bersedia melaksanakan Protokol Kesehatan pencegahan Covid-19 selama pelaksanaan pelatihan sesuai
dengan juklak pelaksanaan pelatihan pada masa pandemic Covid-19.
4. Bersedia beretika dan bersikap baik dalam menunjang proses pembelajaran.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan bersedia bertanggung jawab jika di kemudian
hari ditemukan ketidaksesuaian dengan surat pernyataan ini

………, ……
Yang menyatakan
Materai
10000
…………………………………….
NIP.