Anda di halaman 1dari 4

Lampiran 6.

Formulir Penyelidikan Epidemiologi Coronavirus Disease (COVID-19)

Nama Fasyankes : RS PRASETYA HUSADA Tgl Wawancara : 14/02/2021

Tempat Tugas : RS PRASETYA HUSADA HP Pewawancara : 085895844509

Nama Pewawancara : Anisa


R
TITIN ARI SUSANTI

352213460790002

TARNO PONO

27 TAHUN
06/07/1993
SWASTA R
JL. CANDI AGUNG 5A
LOWOKWARU
05/01
MALANG
MOJOLANGU
082244816789

06/02/2021
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R

R
R
R
R
R
R

RS
RS
14/02/2021
15/02/2021
PRASETYA
PRASETYA
HUSADA
HUSADA

RS
RS
14/02/2021
15/02/2021
PRASETYA
PRASETYA
HUSADA
HUSADA

R
R

R
R
R

R
R

R
R

JAWA TIMUR
MALANG

R
R

Anda mungkin juga menyukai