BAB IV

FORMAT PENGKAJIAN
( KEPERAWATAN KELUARGA )
A. PENGKAJIAN
I. Data Umum
1. Identitas Kepala Keluarga
a. Nama Kepala Keluarga : ……………………………………………….
b. Umur :........................................................................
c. Agama :.......................................................................
d. Pekerjaan :. .....................................................................
e. Pendidikan : ……………………………………………....
f. Telpon :.……………………………………………....
g. Suku/Bangsa : ……………………………………………....
h. Alamat : ………………….………………………......
2. Komposisi : ……………………………………………....

No Nama Umur L/P Tgl. Lahir Pendikan Pekerjaan Imunisasi Ket

1              
2
3
3. Genogram
4. Tipe Keluarga :
a. Jenis tipe keluarga
.........................................................................................................................
b. Masalah yang terjadi dengan tipe tersebut:
.........................................................................................................................
5. Suku Bangsa :
a. Latar belakang etnis keluarga atau anggota keluarga
.........................................................................................................................
b. Tempat tinggal keluarga (bagian dari sebuah lingkungan yang secara etnis
bersifat homogen). Uraikan.
........................................................................................................................
c. Kegiatan-kegiatan keagamaan, sosial, budaya, rekreasi, pendidikan (apakah
kegiatan-kegiatan ini berada dalam kelompok kultur/budaya keluarga).

42
 .........................................................................................................................
d. Kebiasaan-kebiasaan diet dan berbusana (tradisional atau modern).
........................................................................................................................
e. Struktur kekuatan keluarga tradisional atau “modern”.
........................................................................................................................
f. Bahasa (bahasa-bahasa) yang digunakan di rumah
........................................................................................................................
g. Penggunaan jasa-jasa perawatan kesehatan keluarga dan praktisi. (Apakah
keluarga mengunjungi pelayanan praktisi, terlibat dalam praktik-praktik
pelayanan kesehatan tradisional, atau memiliki kepercayaan tradisional asli
dalam bidang kesehatan
........................................................................................................................
6. Agama dan kepercayaan yang memengaruhi kesehatan:
a. Apakah anggota keluarga berbeda dalam praktik keyakinan beragama
mereka.
......................................................................................................................
b. Seberapa aktif keluarga tersebut dalam kegiatan agama atau organisasi
keagamaan.
......................................................................................................................
c. Agama yang dianut oleh keluarga
......................................................................................................................
d. Kepercayaan-kepercayaan dan nilai-nilai keagamaan yang dianut dalam
kehidupan keluarga terutama dalam hal kesehatan
......................................................................................................................
e. Status sosial ekonomi keluarga
......................................................................................................................
f. Aktifitas rekreasi keluarga
......................................................................................................................

II. Riwayat Dan Tahap Perkembangan Keluarga

1. Tahap perkembangan keluarga saat ini
............................................................................................................................
2. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi

43
 .............................................................................................................................
III. Riwayat kesehatan keluarga saat ini
1. Riwayat keluarga sebelumnya
………………………….……………………………………………………
2. Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga:

No Nama Umur BB Keadaan Imunisasi( Masalah Tindakan yang

kesehatan BCG/polio kesehatan telah dilakukan
/DPT/Cam
pak

3. Sumber kesehatan yang telah dimanfaatkan.

........................................................................................................................
IV. Pengkajian Lingkungan
1. Karakteristik rumah
a. Gambaran Tipe tempat tinggal
........................................................................................................................
b. Denah Rumah

c. Gambaran kondisi rumah

........................................................................................................................
d. Dapur
........................................................................................................................
e. Kamar mandi
........................................................................................................................
f. Mengkaji pengaturan tidur di dalam rumah
........................................................................................................................
g. Mengkaji keadaan umum kebersihan dan sanitasi rumah
........................................................................................................................
h. Mengkaji perasaan-perasaan subyektif keluarga terhadap rumah
........................................................................................................................

44
 i. Evaluasi adekuat pembuangan sampah
........................................................................................................................
j. Pengaturan/penataan rumah
........................................................................................................................
2. Karakteristik tetangga dan komunitas RW
………………………….……………………………………………………....
3. Mobilitas geografis keluarga
...........................................................................................................................
4. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
........................................................................................................................
5. Sistem pendukung keluarga
……………..……………………………………………………………...
V. Struktur Keluarga
1. Komunikasi keluarga
………………………….……………………………………………………….
2. Struktur kekuatan keluarga
………………………………………………….................................................
3. Struktur peran
………………………………………………….................................................
4. Nilai dan Norma keluarga
………………………….………………………………………………………

VI. Fungsi Keluarga

1. Fungsi afektif
………………………….………………………………………………………
2. Fungsi sosialisasi
………………………….………………………………………………………
3. Fungsi perawatan kesehatan
1) Tugas Perawatan Keluarga
a. Mengenal masalah keluarga
...............................................................................................................
b. Mengambil keputusan

45
 ...............................................................................................................
c. Merawat anggota keluarga yang sakit
...............................................................................................................
d. Memelihara lingkungan
..............................................................................................................
e. Menggunakan fasilitas/pelayanan kesehatan
………………………….………………………………………………

4. Fungsi reproduksi
………………………….………………………………………………………
5. Fungsi ekonomi
..........................................................................................................................

VII. Stress Dan Koping Keluarga

1. Stress jangka pendek dan panjang
………………………….……………………………………………………
2. Kemampuan keluarga berespon terhadap stres
………………………….……………………………………………………
3. Strategi koping yang digunakan:
VIII. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan Umum
Tanda – tanda Vital
Tensi : …………………………. Nadi : …………………….
RR : …………………………. Suhu : …...……………….
BB : …………………………. TB :....………………….
LL : …………………………. LK : ...………………….

b. Pemeriksaan Cepalo Caudal

1) Kepala dan Rambut
……………………………………………………………………….....
2) Hidung
.…………………………………………………………………………

46
3) Telinga
…………………………………………………………………………
4) Mata
…………………………………………………………………………..
5) Mulut, Gigi, Lidah, Tonsil dan Pharing
.…………………………………………………………………………
6) Leher dan Tenggorokan
…………………………………………………………………………
7) Dada/ Thorak
a) Pemeriksaan Paru
1. Inspeksi
…………………………………………………………………
2. Palpasi
…………………………………………………………………..
3. Perkusi
………………………………………………………………….
4. Auskultasi
………………………………………………………………….
b) Pemeriksaan Jantung
1. Inspeksi
………………………….…………………………………...…
2. Palpasi
………………….........................................................................
3. Perkusi
…………………........................................................................
4. Auskultasi
…………………..........................................................................
8) Payudara
a) Inspeksi
…………...............................................................................................
b) Palpasi
………….................................................................................................

47
 9) Pemeriksaan Abdomen
a) Inspeksi
………….................................................................................................
b) Auskultasi
………….................................................................................................
c) Palpasi
………….................................................................................................
d) Perkusi
……….....................................................................................................
10) Ekstrimitas, Kuku dan Kekuatan Otot
………………………………………………………………………….
11) Genetalia dan Anus
…………………………………………………………………………
12) Pemeriksaan Neurologi
…………................................................................................................

IX. Pemeriksaan Penunjang

…………………………………………………………………………………
X. Harapan Keluarga
1. Terhadap masalah kesehatannya:
………………………….………………………………………………………
2. Terhadap petugas kesehatan yang ada
XI. Tabel Penilaian Tingkat Kemandirian keluarga

No Kriteria Tingkat Kemandirian

1 2 3 4
1 Menerima petugas √ √ √ √
2 Menerima pelayanan sesuai dengan rencana keperawatan √ √ √ √
3 Tahu dan dapat mengungkapkan masalah kesehatan secara √ √ √
benar
4 Memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan sesuai anjuran √ √ √
5 Melakukan tindakan keperawatan sederhana sesuai anjuran √ √ √
6 Melakukan tindakan pencegahan secara asertif √ √
7 Melakukan tindakan peningkatan/promotif secara aktif. √

48
 ANALISA DATA
Nama Klien :

MASALAH : Aktual/ Resiko

NO KELOMPOK DATA ETIOLOGI
DATA SUBYEKTIF : KETIDAKMAMPUAN KELUARGA
DATA OBYEKTIF : MENGENAL MASALAH. KESEHATAN
PADA ANGGOTA KELUARGA DENGAN
……………………..………...........
……………………………………...
DATA SUBYEKTIF : KETIDAKMAMPUAN KELUARGA
DATA OBYEKTIF : MENGAMBIL KEPUTUSAN UNTUK
MENGATASI ANGGOTA KELUARGA
DENGAN ……………………………….
……………………………………...
DATA SUBYEKTIF : KETIDAKMAMPUAN KELUARGA
DATA OBYEKTIF : MERAWAT ANGGOTA KELUARGA
DENGAN ………………………………...
DATA SUBYEKTIF : KETIDAKMAMPUAN KELUARGA
DATA OBYEKTIF : MEMELIHARA LINGKUNGAN.RUMAH
UNTUK MENINGKATKAN KESEHATAN
ANGGOTA KELUARGA DENGAN.…
……………………………………...
DATA SUBYEKTIF : KETIDAKMAMPUAN KELUARGA
DATA OBYEKTIF : MEMANFAATKAN PELAYANAN
KESEHATAN UNTUK MENGOBATI
ANGGOTA KELUARGA DENGAN
………………………………….………
……………………………………..…...

DX Keperawatan Keluarga :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

49
 SKALA UNTUK MENENTUKAN PRIORITAS
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
(BAILON DAN MAGLAYA, 1978)
Skor x PEMBENARAN
NO KRITERIA Skor BOBOT
Bobot
1. Sifat Masalah
 Tidak/kurang sehat 3 1
 Ancaman kesehatan 2
 Keadaan sejahtera 1
2. Kemungkinan masalah dapat
diubah 2
 Mudah 2
 Sebagian 1
 Tidak dapat 0
3. Potensial masalah untuk
dicegah 1
 Tinggi 3
 Cukup 2
 Rendah 1
4. Menonjolnya masalah
 Masalah berat, harus 2 1
segera ditangani
 Ada masalah tetapi 1
tidak perlu ditangani
 Masalah tidak 0
dirasakan
JUMLAH
Skoring :
Tentukan skore untuk setiap criteria
Skore dibagi dengan angka tertinggi dan kalikanlah

Skor
Total skor= x Bobot
Angkatertinggi

Jumlahkanlah skore untuk semua kriteria

50
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama anggota kelg yang sakit :
Diagnosa keperawatan kelg yaitu :
Dx Kriteria hasil
Tgl Kep Tujuan umum Tujuan khusus Intervensi TT
No Respon Standar
Setelah dilakukan Verbal dan Tamda dan gejala dari Intervensi mengikuti T.U.K
tindakan keperawatan psikomotor masalah hilang
selama ….. minggu maka
(mengacu ke masalah)
…………………………
…………………………
Setelah dilakukan VERBAL Keluarga mampu
tindakan keperawatan menjelaskan kembali 1. Jelaskan /diskusikan dengan
selama 1-2 X tentang ………….: keluarga tentang …….. yaitu :
kunjungan,selama 30 1. Definisinya definisi, tanda dan gejala,
menit keluarga mampu yaitu……………...... penyebab, cara penularan, cara
mengenal masalah pada 2. Tanda dan gejalanya 2. Motivasi keluarga untuk
anggota keluarga dengan yaitu ……………… mengulang penjelasan
………………........ 3. Penyebabnya yaitu 3. Berikan pujian atas kemampuan
Dengan kriteria: …………… keluarga mengenal masalah
1. Mampu 4. Cara penularannya 4. Evaluasi penjelasan perawat
menyebutkan yaitu ………………
penegrtian
anemia
2. Mampu
memnyebutkan
3 dari 5 tanda
gejala anemia
3. Mampu
menyebutkan 4

51
dari 7 etiologi
anemia

52
 Dx Kriteria hasil
Tgl Kep Tujuan umum Tujuan khusus Intervensi TT
No Respon Standar
Setelah dilakukan VERBAL Keluarga mengatakan : 1. Kaji tindakan yg dilakukan
tindakan keperawatan 1.Membawa anggota keluarga baik, sesuai dan yang
selama 1-2 X kunjungan, keluarga yang sakit ke tidak dengan solusi menurut
selama 30 menit ………….: kesehatan
keluarga mampu 2.Mengatakan dampak 2. Jelaskan solusi yang benar
mengambil keputusan bila tidak dibawa ke menurut kesehatan yaitu : ……..
yang tepat untuk yankes yaitu ……… 3. Diskusikan dg kelg akibat
mengatasi masalah pada bila tidak melakukan tindakan
anggota keluarga dengan yaitu : …………..
………………........ 4. Motivasi keluarga untuk
Dengan kriteria: mengambil tindakan yg sesuai dg
1. Mampu solusi yaitu …….
membawa 5. Evaluasi sejaumana
anggota keluarga sudah mengambil
keluaran yang tindakan
sakit ke
2. Mampu
penyebutkan
dalampak bila
tidak di bawa
ke
fasyankes…..
Setelah dilakukan Verbal & Keluarga mampu : 1. Jelaskan cara perawatan angg
tindakan keperawatan psikomotor 1. Menyebutkan kelg dg peny ………..
selama 3-4 X kunjungan kembali cara 2. Jelaskan dan demontrasikan
selama 30 menit, perawatan pd angg perawatan :
keluarga mampu kelg dg …………… ………….
merawat pada anggota 2. Mendemontrasikan 3. Berikan kesempatan pd angg kelg
keluarga dengan peny perawatan angg kelg untuk mendemontrasikan
………………........ dengan ……… prosedur perawatan

53
yaitu : 4. Berikan pujian atas pelaksanaan
a. ……………… yg dilakukan kelg
b. …………. 5. Evaluasi keberhasilan kelg dalam
melakukan perawatan

54
 Dx Kriteria hasil
Tgl Kep Tujuan umum Tujuan khusus Intervensi TT
No Respon Standar
Setelah dilakukan Verbal & Keluarga mampu : 1. Jelaskan ling fisik rumah yaitu :
tindakan keperawatan psikomotor 1. Menyebutkan kriteria rumah sehat
selama 2-3 X kunjungan, kembali cara 2. Jelaskan ling psikologis rumah
selama 30 menit keluarga menciptakan/memelih yaitu : hubungan yg harmonis
mampu ara lingkungan antar anggota kelg
menciptakan/memelihara rumah yg dapat 3. Bantu & demontrasikan
lingkungan yg dapat menunjang kesehatan menciptakan/memelihara
menunjang kesehatan pd pd angg kelg dengan lingkungan rumah yg dapat
angg kelg dengan peny peny …………… menunjang kesehatan pd angg
………………................. 2. Mendemontrasikan kelg dengan peny ……………
dengan kritria: lingkungan rumah yg 4. Motivasi keluarga untuk
1. dapat menunjang menciptakan/memelihara
2. … kesehatan pd angg lingkungan rumah yg dapat
kelg dengan peny menunjang kesehatan pd angg
……… yaitu : kelg dengan peny ……………
a. ……………… 5. Berikan pujian atas pelaksanaan
b. …………. yg dilakukan kelg
6. Evaluasi keberhasilan kelg dalam
menciptakan/memelihara
lingkungan rumah yg dapat
menunjang kesehatan pd angg
kelg dengan peny ……………
Setelah dilakukan Verbal & Keluarga mampu : 1. Jelaskan fungsi dan macam2
tindakan keperawatan psikomotor a. Menyebutkan kembali pelayanan yang diberikan kepada
selama 1- 2 X kunjungan, fungsi dan macam 2 masyarakat
selama 30 menit keluarga layanan 2. Motivasi kelg untuk
mampu menggunakan dariPelyankes yaitu menggunakan yankes
pelayanan kesehatan ……….…………… 3. Evaluasi penggunaan yankes oleh
untuk mengobati angg b. Membawa angg kelg kelg
kelg dengan peny yg sakit ke pelayanan
………………................. kesehatan
dengan kriteria:

55
1.

56
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama anggota kelg yang sakit :

Diagnosa keperawatan kelg yaitu :

TUJUA KRITERIA HASIL INTERVENSI TT

TG TUJUAN
NO N
L KHUSUS RESPON STANDART
UMUM

CATATAN KEPERAWATAN
Nama Pasien :

No. Register :

NO
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TT
DX

Tabel Penilaian Tingkat Kemandirian keluarga

No Kriteria Tingkat Kemandirian
1 2 3 4
1 Menerima petugas √ √ √ √
2 Menerima pelayanan sesuai dengan rencana keperawatan √ √ √ √
3 Tahu dan dapat mengungkapkan masalah kesehatan secara √ √ √
benar
4 Memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan sesuai anjuran √ √ √
5 Melakukan tindakan keperawatan sederhana sesuai anjuran √ √ √
6 Melakukan tindakan pencegahan secara asertif √ √
7 Melakukan tindakan peningkatan/promotif secara aktif. √

57
58
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Fasilitas pelayanan kesehatan No. Register

Nama Perawat yang mengkaji Tanggal pengkajian

1. DATA KELUARGA
Nama kepala keluarga Bahasa sehari-hari
Alamat rumah & telp Jarak pelayanan kesehatan terdekat
Agama dan suku Alat transfortasi
DATA ANGGOTA KELUARGA
N Nama Hub. Umur JK Suku Pendidikan Pekerjaan Status TTD Status Alat
o Dengan terakhir saat ini Gizi (TB, (TD, N, imunisasi bantu/protesa
KK BB, BMI) S, P)

LANJUTAN
No Nama Penampilan Umum Status Kesehatan saat Riwayat penyakit/alergi Analisis masalah
ini kesehatan

2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT

Nama Individu yang sakit: Diagnosis medis :
Sumber dana kesehatan : Rujukan dokter/rumah sakit:
Keadaan Umum: Sirkulasi/Cairan Perkemihan Pernafasan
Edema bunyi jantung:.... Pola BAK.......x hari, Sianosis
Kesadarana: Vol......mml/hr. Sekret/slym
Asites akral dingin Hematuri poliuri Irama ireguler
GCS: Oliguria disuria Wheezing
TD : mmHg Tanda perdaraha: Inkontinensia retensi Ronki........................
P : x/menit Purpura/hematom/ Nyeri pada saat BAK Otot bantu
0
S : C Ptekie/hematemesis/ Kemampuan BAK: nafas.................
N : x/menit Melena/epistaksis * Mandiri/bantu Alat bantu

59
Takikardia Tanda anemia: sebagian/tergantung* nafas..................
Bradikardia pucat/konjungtiva pucat/lidah Alat bantu: Dispnea
Tubuh teraba hangat pucat/bibir pucat/akral pucat* tidak/ya*.......... Sesak
Menggigil Tanda dehidrasi: Gunakan obat: tidak/ Stridor
mata cekung/turgor kulit ya*......... krepitasi
berkurang/bibir kering * Kemampuan BAB:
pusing, kesemutan, berkeringat, rasa haus, Mandiri/bantu
pengisian kapiler > 3 detik. sebagian/tergantung*
Alat
bantu:tidak/ya*..........
Pencernaan Muskoloskeletal Neurosensori
Mual, muntah, kembung Tonus otot Fungsi penglihatan: Fungsi perabaan:
Nafsu makan: berkurang/tidak* Kontraktur Buram Kesemutan pada
Sulit menelan Fraktur Tidak dapat melihat ...........................
Disphagia Nyeri otot/tulang* Alat bantu.............. Kebas pada:
Bau nafas Drop Foot lokasi.............. Visus:................. ...........................
Kerusakan Tremor jenis................. Fungsi pendengaran: Disorientasi,
gigi/gusi/lidah/geraham/rahang/palatum* Malaise/fatique Kurang jelas Halusinasi,
Distensi abdomen Atropi Tuli Amnesia
Bising usus:.................................. Kekuatan otot.............. Alat bantu.... Parese
Konstipasi Postur tidak normal Tinnitus Disatria
Diare...........x/hari RPS atas: Fungsi perasa: Paralisis
Hemoroid, grade................... bebas/terbatas/kelemahan/kelumpuhan Mampu Refleks patologis:
Teraba masa abdomen..................... (kanan/kiri)* terganggu ............................
Stomatitis, warna Berdiri: mandiri/bantu Kejang:
Riwayat obat pencahar................. sebagian/tergantung* Sifat..............
Maag/gastritis Berjalan: mandiri/bantu Lama...............
Konsistensi.................... sebagian/tergantung* Frekuensi..............
Diet khusus: tidak /ya* Alat bantu: tidak/ya*........ Fungsi penciuman:
Kebiasaan makan/minum: Nyeri: tidak/ya*......... Mampu
Mandiri/bantu sebagian/tergantung* terganggu
Alergi makanan/minuman: tidak/ya*.......
Alat bantu: tidak/ya*..........
Kulit

60
 Jaringan parut memar laserasi ulserasi
pus............
Bulae/lepuh, perdarahan bawah, krustae
Luka bakar kulit.......derajat...........perubahan
warna........................
Decubitus: grade............lokasi..............
Tidur dan istirahat:
Susah tidur
Waktu tidur...............................................
Bantuan obat............................................
Mental Komunikasi dan budaya Kebersihan diri Perawatan diri sehari-
Cemas, denial/marah Interaksi dengan keluarga: Gigi-mulut kotor, mata hari
Takut putus asa, depresi Baik/terlambat*............................ kotor, kulit kotor Mandi: mandi/bantu
Rendah diri, menark diri Berkomunikasi: Perineal/genital kotor sebagian/tergantung*
Agresif, perilaku kekerasan Lancar/terhambat*........................... Hidung kotor, kuku Berpakaian:
Respon pasca trauma................. Kegiatan sosial sehari-hari: kotor, telinga kotor, mandiri/bantu
Tidak mau melihat bagian tubuh yang rusak .................................................... rambut kepala kotor sebagian/tergantung*
Menyisir rambut:
mandiri/bantu
sebagian/tergantung*
Keterangan tambahan terkait individu

DATA MENUNJANGN MEDIS INDIVIDU YANG SAKIT

Laboratorium Radiologi EKG USG

3. DATA PENUNJANG KELUARGA

Sanitasi lingkungan PHBS di Rumah tangga
Tipe rumah: Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan:
Permanen/tidak permanen*.................................................. Ya/tidak* ........................................................................
.......................................................................................... Memberi ASI ekslusif:

61
 Ventilasi: Ya/tidak*: .......................................................................
Cukup/kurang*: ................................................................ Menimbang balita tiap bulan:
.......................................................................................... Ya/tidak*: .........................................................................
.......................................................................................... Menggunakan air bersih untuk makan & minum:
Pencahayaan rumah: Ya/tidak*: ......................................................................
baik/tidak*: ....................................................................... Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri:
.......................................................................................... Ya/tidak*: ......................................................................
.......................................................................................... Mencuci tangan dengan air bersih & sabun:
Saluran buang limbah: Ya/tidak*: ......................................................................
Vaik/cukup/kurang*: ........................................................... Menjaga lingkungan rumah tampak bersih:
.......................................................................................... Ya/tidak*: ......................................................................
.......................................................................................... Mengkonsumsi aluk pauk tiap hari:
Sumber air bersih: Ya/tidak*: .....................................................................
Sehat/tidak sehat*: ............................................................. Menggunakan jamban sehat:
.......................................................................................... Ya/tidak*: ......................................................................
.......................................................................................... Meberantas jentik di rumah sekali seminggu:
Jamban memenuhi syarat: Ya/tidak*: ......................................................................
Ya/tidak*:.......................................................................... Makan buah dan sayur setiap hari: ya/tidak*
Tempat sampah tertutup: .......................................................................................
Ya/tidak*: ........................................................................ Melakukan aktifitas fisik setiap hari:
Rasio luas bangunan rumah dengan jumlah anggota keluarga Ya/tidak*: .....................................................................
8m2/orang: ya/tidak*:......................................................... Tidak merokok di dalam rumah:
Ya/tidak*: .......................................................................
4. KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGANYA
 Adakah anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan atau kesakitan saat ini: tidak, ada, yaitu:.................................
..................................................................................................................................................................................
 Apakah ada anggota keluarga yang pernah terkena masalah kesehatan yang sama dengan pasien sebelumnya: tidak, ya......
..................................................................................................................................................................................
 Siapakah yang membantu jika ada anggota keluarga yang menderita sakit: semua anggota, hanya ibu, lainnya.....................
 Adakah perhatian keluarga kepada anggota keluarga yang menderita sakit: ada, tidak ada, sebab.........................................
...................................................................................................................................................................................
 Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami pasien: ya, tidak, sebab ......................................................
...................................................................................................................................................................................

62
 Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami pasien: ya, tidak, sebab .........................................
...................................................................................................................................................................................
 Apakah keluarga mengetahui tanda gejala masalah kesehatan yang dialami pasien: ya, tidak, sebab....................................
..................................................................................................................................................................................
 Apakah keluarga mengetahui akibat masalah yang dialami pasien bila tidak diobati/dirawat: ya, tidak.................................
..................................................................................................................................................................................
 Pada siapa keluarga bisa menggali informasi tentang masalah kesehatan keluarganya: keluarga, tetangga, kader, tenaga kesehatan,
yaitu..................................................................
 Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan tersebut: tidak perlu ditangani karena akan sembuh dengan sendirinya, perlu berobat ke fasilitas
pelayanan kesehatan, tidak terfikir sebab...........................................................................
 Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan anggota secara aktif: ya, tidak, jelaskan................................
..................................................................................................................................................................................
 Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialami pasien: ya, tidak,
yaitu ..................................................................................................................................................................................
 Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan maslah kesehatan yang dialami pasien: ya, tidak sebab...............................
..................................................................................................................................................................................
 Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota keluarga yang mengalami masalah
keehatan: ya, tidak, sebab.............................................................................................................
 Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan pada anggota keluarga: ya,
tidak sebab...... .........................................................................................................................
KRITERIA KEMANDIRIAN KELUARGA
1. Menerima petugas kesehatan/puskesmas
2. Menerima pelayanan kesehatan sesuai dengan rencana
3. Menyatakan masalah kesehatan secara benar
4. Memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan sesuai anjuran
5. Melaksanakan perawatan sederhana sesuai anjuran
6. Melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif
7. Melaksanakan tindakan promotif secara aktif
KESIMPULAN
 Kemandirin I : Jika memenuhi 1 & 2
 Kemadirian II : jika memnuhi kriteria 1 s.d 5
 Kemandirian III: jika memenuhi kriteria 1 s.d 6
 Kemandirian IV: jika memenuhi kriteria 1 s.d 7

63
64