PESERTA RUJUK BALIK (PRB)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RS. JATI SAMPURNA 001/RAJAL/2019 00 1/3

Ditetapkan

STANDAR Tanggal Terbit KEPALA RS JATI SAMPURNA

PROSEDUR
14 November 2019
OPERASIONAL

drg. Gini Permana Sulastini, MARS

Pengertian Pelayanan PRB adalah pelayanan kesehatan yang diberikan

ke pada penderita penyakit kronis dengan kondisi stabil dan
masih memerlukan pelayanan lanjutan jangka panjang yang
dilaksanakan di FKTP berdasarkan surat keterangan rujuk balik
dari dokter spesialis/subspesialis yang merawat. Program
Rujuk Balik (PRB) pada penyakit-penyakit kronis (diabetes
mellitus, hipertensi, jantung, asma, Penyakit Paru Obstruktif
Kronis (PPOK), epilepsy, skizofren, stroke, dan Sindroma
Lupus Eritematosus).
Tujuan 1. Sebagai acuan tenaga medis untuk menentukan apakah
seorang pasien akan dijadikan Peserta rujuk balik atau
cukup ditatalaksana secara rutin di FKRTL.
2. Untuk memberikan pelayanan dan pemantauan secara
komprehensif dan berkesinambungan kepada pasien yang
menderita penyakit kronis di FKRTL atas rekomendasi
dokter spesialis.
Kebijakan 1. Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit Jati Sampurna
Nomor : 251/RSJS/KaRS/SK/V/2016 tentang Kebijakan
Pemberlakuan Standar Prosedur Operasional di Rumah
Sakit Jati Sampurna.
2. Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit Jati Sampurna
Nomor : 115/RSJS/KaRS/SK/lV/2019 tentang Tim Program
Rujuk Balik Peserta BPJS Kesehatan di Rumah Sakit Jati
Sampurna.
Prosedur a. Identifikasi Potensi Peserta PRB dilakukan melalui 2 cara :
1) Secara langsung atau otomatis teridentifikasi pada
aplikasi Vclaim dan akan tercetak pada lembaran SEP
sebagai potensi Peserta PRB; atau
2) Secara manual dilakukan penjaringan Potensi Peserta
PRB oleh Petugas RS Jati Sampurna apabila tidak
terdapat notifikasi pada Aplikasi Vclaim
b. Pada saat penerbitan SEP, apabila petugas RS Jati
Sampurna mengidentifikasi adanya potensi Peserta PRB,
maka :
 PESERTA RUJUK BALIK (PRB)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RS. JATI SAMPURNA 001/RAJAL/2019 00 2/3

1) Petugas RS Jati Sampurna.melakukan pengecekan
surat rujukan Peserta apakah telah membawa surat
rujuk balik luaran aplikasi Pcare;
2) Petugas RS Jati Sampurna membekali Peserta dengan
pengantar surat rujuk balik yang dapat dicetak melalui
aplikasi Vclaim apabila Peserta tidak membawa surat
rujuk balik luaran Pcare
3) SEP diberi stampel PRB
c. Pada saat pelayanan kesehatan di Poli Spesialis/ sub
Spesialis
1) Dokter Spesialis/ Sub Spesialis melakukan
pemeriksaan dan menentukan apakah kondisi penyakit
kronis pesera termasuk dalam kriteria stabil dan tidak
stabil;
2) Jika Peserta termasuk ke dalam kriteria stabil, maka:
a) Dokter Spesialis/ Sub Spesialis memberikan
jawaban tertulis pada SRB berisi tindak lanjut
pengobatan yang harus dilakukan FKTP termasuk
resep obat;
b) Dokter Spesialis/ Sub Spesialis menyerahkan SRB
dan resep kepada Peserta
3) Jika Peserta termasuk dalam kriteria tidak stabil, maka:
a) Dokter Spesialis/ Sub Spesialis menuliskan surat
kontrol ulang ke FKRTL;
b) Peserta dapat mengikuti Program Obat Kronis
c) Peserta tidak perlu datang ke PIC PRB
d. Peserta membawa SRB dan resep obat kepada PIC PRB;
e. PIC PRB melakukan skrining terhadap kesesuaian resep
obat dengan kesetntuan Daftar Obat Fornas untuk obar
PRB
f. PIC PRB melakukan konfirmasi kepada Dokter
Spesialis/Sub Spesialis jika :
1) Terdapat jenis obat PRB dalam resep yang tidak sesuai
dengan retriksi dan peresepan maksimal Fornas;
2) Terdapat jenis obat dalam resep yang tidak termasuk
dalam Daftar Obat Fornas untuk obat PRB.
g. PIC PRB menyimpulkan hasil konfirmasi kepada Dokter
dengan kriteria:
1) Peserta dalam kondisi stabil Layak PRB, yaitu jika hasil
konfirmasi menyatakan Dokter Spesialis/ Sub Spesialis
menyetujui adanya penyesuaian jumlah obat atau
menyetujui penggantian jenis obat dengan substitusi
 PESERTA RUJUK BALIK (PRB)

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RS. JATI SAMPURNA 001/RAJAL/2019 00 3/3

yang tercantum dalam obat Fornas untuk obat PRB
2) Peserta dalam kondisi stabil Tidak Layak PRB, yaitu
hasil konfirmasi menyatakan Dokter Spesialis/ Sub
Spesialis tidak menyetujui adanya penyesuaian jumlah
obat atau tidak menyetujui adanya penggantian jenis
obat dengan obat substitusi
h. PIC PRB melakukan pendaftaran Peserta PRB pada
aplikasi Vclaim dengan melakukan penginputan data
informasi sebagai berikut:
1) Nomor SEP atau Nomor Kartu Peserta;
2) Jenis dan jumlah obat PRB (sesuai dengan hasil
konfirmasi kepada Dokter Spesialis/ Sub Spesialis jika
ada);
3) Nama DPJP
i. PIC PRB menyerahkan obat ke SRB dan resep obat
j. Peserta mengambil obat di IFRS
Unit terkait 1. Pendaftaran
2. Poliklinik
3. Instalasi Farmasi
4. Casemix
5. Management