FORMAT RESUME

NAMA PASIEN : Tn. B DX MEDIS : BPH

UMUR : 71 tahun NO REGISTER: xxxx11

DIAGNOSA
TGL. NO. DX. PENGKAJIAN KEPERAWATA INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
N
13 D.007 S: nyeri akut MANAJEMEN NYERI (I. a. Identifikasi lokasi, S: IDK
Septe 7 -P: b.d agen 08238) karakteristik, durasi, - P : luka operasi W
mber penyebab pencedera frekuensi, kualitas, (BPH)
2021 nyeri adalah fisik d.d 1. Observasi intensitas nyeri - Q : gelisah
adanya luka tampak  lokasi, b. Identifikasi skala - R : bawah, sekitar
operasi meringis dan karakteristik, durasi, nyeri luka operasi
- Q : nyeri gelisah frekuensi, kualitas, c. Identifikasi respon -S:4
yang intensitas nyeri nyeri non verbal - T : hilang timbul
dirasakan  Identifikasi skala d. Identifikasi faktor
seperti di nyeri yang memperberat O:
tusuk-tusuk  Identifikasi dan memperingan Tn. B mengatakan
- R : bawah, respon nyeri non nyeri sudah tidak meringis
sekitar luka verbal e. Identifikasi dan gelisah
operasi  Identifikasi pengetahuan dan
-S:7 faktor yang keyakinan tentang A:
- T : hilang memperberat dan nyeri Masalah teratasi
timbul memperingan nyeri f. Identifikasi sebagian
 Identifikasi pengaruh budaya
O: pengetahuan dan terhadap respon nyeri P:
Tn. B tampak keyakinan tentang g. Identifikasi Intervensi
meringis dan nyeri pengaruh nyeri pada dilanjutkan
gelisah  Identifikasi kualitas hidup
pengaruh budaya h. Memonitor
terhadap respon nyeri keberhasilan terapi
  Identifikasi komplementer yang
pengaruh nyeri pada sudah diberikan
kualitas hidup i. Memonitor efek
 Monitor samping penggunaan
keberhasilan terapi analgetik
komplementer yang j. Memberikan
sudah diberikan teknik
 Monitor efek nonfarmakologis
samping penggunaan untuk mengurangi
analgetik rasa nyeri (mis.
2. Terapeutik TENS, hypnosis,
 Berikan teknik akupresur, terapi
nonfarmakologis musik, biofeedback,
untuk mengurangi rasa terapi pijat, aroma
nyeri (mis. TENS, terapi, teknik
hypnosis, akupresur, imajinasi terbimbing,
terapi musik, kompres
biofeedback, terapi hangat/dingin, terapi
pijat, aroma terapi, bermain)
teknik imajinasi k. Mengkontrol
terbimbing, kompres lingkungan yang
hangat/dingin, terapi memperberat rasa
bermain) nyeri (mis. Suhu
 Control ruangan,
lingkungan yang pencahayaan,
memperberat rasa kebisingan)
nyeri (mis. Suhu l. Memfasilitasi
ruangan, pencahayaan, istirahat dan tidur
kebisingan) m. Mempertimbangk
 Fasilitasi an jenis dan sumber
istirahat dan tidur nyeri dalam
 Pertimbangkan pemilihan strategi
 jenis dan sumber nyeri meredakan nyeri
dalam pemilihan n. Menjelaskan
strategi meredakan penyebab, periode,
nyeri dan pemicu nyeri
3. Edukasi o. Menjelaskan
 Jelaskan strategi meredakan
penyebab, periode, nyeri
dan pemicu nyeri p. Menganjurkan
 Jelaskan strategi memonitor nyri
meredakan nyeri secara mandiri
 Anjurkan q. Menganjurkan
memonitor nyri secara menggunakan
mandiri analgetik secara tepat
 Anjurkan r. Mengajarkan
menggunakan teknik
analgetik secara tepat nonfarmakologis
 Ajarkan teknik untuk mengurangi
nonfarmakologis rasa nyeri
untuk mengurangi rasa s. Mengkolaborasi
nyeri pemberian
4. Kolaborasi analgetik, jika perlu
 Kolaborasi
pemberian
analgetik, jika perlu

13 D.014 S:- resiko infeksi PERAWATAN LUKA( I.14564 a. Memonitor S:- IDK
Septe 2 d.d penyakit ) karakteristik luka W
mber O: kronis (mis: O:
2021 - nampak 1. Observasi drainase,warna,ukur - nampak adanya
adanya luka  Monitor an,bau luka sehabis di
sehabis di karakteristik luka b. Memonitor tanda – operasi yang dibalut
operasi yang (mis: tanda inveksi dengan perban
dibalut drainase,warna,ukuran c. Melepaskan balutan - kateter dilepas
dengan ,bau dan plester secara
perban  Monitor tanda – perlahan
- terpasang tanda inveksi d. Mencukur rambut di A:
kateter sekitar daerah luka, Masalah teratasi
- 1. Terapiutik jika perlu sebagian
 lepaskan balutan e. Membersihkan
dan plester secara dengan cairan P:
perlahan NACL atau Intervensi
 Cukur rambut di pembersih non dilanjutkan
sekitar daerah luka, toksik,sesuai
jika perlu kebutuhan
 Bersihkan f. Membersihkan
dengan cairan NACL jaringan nekrotik
atau pembersih non g. Memberikan salep
toksik,sesuai yang sesuai di
kebutuhan kulit /lesi, jika perlu
 Bersihkan h. Memasang balutan
jaringan nekrotik sesuai jenis luka
 Berika salep i. Mempertahan kan
yang sesuai di kulit teknik seteril saaat
/lesi, jika perlu perawatan luka
 Pasang balutan j. Mengganti balutan
sesuai jenis luka sesuai jumlah
 Pertahan kan eksudat dan drainase
teknik seteril saaat k. Menjadwalkan
perawatan luka perubahan posisi
 Ganti balutan setiap dua jam atau
sesuai jumlah eksudat sesuai kondisi
dan drainase pasien
 Jadwalkan l. Memberikan diet
 perubahan posisi
setiap dua jam atau
sesuai kondisi pasien
 Berika diet
dengan kalori 30-35 m.
kkal/kgBB/hari dan
protein1,25-1,5
g/kgBB/hari
 Berikan
suplemen vitamin dan
mineral (mis vitamin
A,vitamin n.
C,Zinc,Asam
amino),sesuai indikasi o.
 Berikan terapi
TENS(Stimulasi
syaraf
transkutaneous), jika p.
perlu
2. Edukasi
 Jelaskan tandan
dan gejala infeksi
 Anjurkan q.
mengonsumsi makan
tinggi kalium dan
protein
 Ajarkan prosedur
perawatan luka secara
mandiri
3. Kolaborasi
 Kolaborasi
prosedur
dengan kalori 30-35
kkal/kgBB/hari dan
protein1,25-1,5
g/kgBB/hari
Memberikan
suplemen vitamin
dan mineral (mis
vitamin A,vitamin
C,Zinc,Asam
amino),sesuai
indikasi
Menjelaskan tandan
dan gejala infeksi
Menganjurkan
mengonsumsi
makan tinggi kalium
dan protein
Mengajarkan
prosedur perawatan
luka secara mandiri,
kepada keluarga
pasien
Mengkolaborasi
pemberian
antibiotik, jika perlu
 debridement(mis:
enzimatik biologis
mekanis,autolotik),
jika perlu
 Kolaborasi
pemberian
antibiotik, jika perlu