Nomor : 1048/IT3.F9.1/ KM.00.

02/M/T/2021 3 September 2021

Lampiran : Satu berkas
Perihal : Permohonan Perpanjangan Masa Studi

Yth.
Dekan
Fakultas Ekologi Manusia
Institut Pertanian Bogor

Bersama ini kami sampaikan bahwa mahasiswa Mayor Ilmu Gizi berikut:

Nama : Teffy Gabriella

NIM : I14150067
Semester : 13 (Tiga belas)

saat ini belum menyelesaikan Seminar dan Sidang Skripsi. Mahasiswa tersebut bermaksud
mengajukan permohonan perpanjangan studi di Institut Pertanian Bogor selama 2 semester
terhitung sampai 2 Juli 2022 (terlampir surat kesanggupan menyelesaikan studi).

Demikian kami sampaikan, mohon dapat dipertimbangkan. Atas perhatian dan kerjasamanya
diucapkan terima kasih.

Ketua,

Prof. Dr. Ir. Sri Anna Marliyati, M.Si

NIP. 19600205 198903 2 002
 FRM-GIZ-004-007-00

INSTITUT PERTANIAN BOGOR

FAKULTAS EKOLOGI MANUSIA
DEPARTEMEN GIZI MASYARAKAT

FORM KEMAJUAN STUDI TINGKAT AKHIR

Nama : Teffy Gabriella

NIM : I14150067
Semester : 13
Tahun Akademik : 2021/2022

AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOPEMBER DESEMBER JANUARI

Kegiatan
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
Proposal
Pengambilan Data
Pengolahan Data
Penulisan Skripsi
Seminar
Ujian
SKL

Mengetahui Bogor,
Pembimbing Skripsi I, Pembimbing Skripsi II, Mahasiswa,

Prof. Dr. Ir. Hardinsyah, MS ................................... ...................................

NIP. 19590807 198303 1 001 NIP. NIP.
 FRM-GIZ-004-007-00

INSTITUT PERTANIAN BOGOR

FAKULTAS EKOLOGI MANUSIA
DEPARTEMEN GIZI MASYARAKAT

FORM KEMAJUAN STUDI TINGKAT AKHIR

Nama :
NIM :
Semester :
Tahun Akademik :

FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI

Kegiatan
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
Proposal
Pengambilan Data
Pengolahan Data
Penulisan Skripsi
Seminar
Ujian
SKL

Mengetahui Bogor,
Pembimbing Skripsi I, Pembimbing Skripsi II, Mahasiswa,

................................... ................................... ...................................

NIP. NIP. NIP.
 FRM-GIZ-004-007-00

INSTITUT PERTANIAN BOGOR

FAKULTAS EKOLOGI MANUSIA
DEPARTEMEN GIZI MASYARAKAT

FORM KEMAJUAN STUDI TINGKAT AKHIR

 FRM-GIZ-004-006-00

INSTITUT PERTANIAN BOGOR

FAKULTAS EKOLOGI MANUSIA
DEPARTEMEN GIZI MASYARAKAT

FORM PERPANJANGAN STUDI

Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : Teffy Gabriella
NIM : I14150067
Mayor : Gizi Masyarakat
sks kumulatif s.d semester ini : 141 SKS
IPK s.d semester ini : 3.21
Mengajukan permohonan perpanjangan masa studi di IPB sebanyak 1 semester1) dengan pertimbangan
masalah kesehatan dan pribadi.

Dengan rencana penyelesaian studi sebagai berikut:

No Kegiatan Rencana Tanggal Penyelesaian
1. Penelitian Sudah diselesaikan
2. Penulisan Skripsi Sudah diselesaikan
3. Seminar 10 September 2021
4. Ujian 24 September 2021
5. Memperoleh Surat Keterangan Lulus (SKL) 8 Oktober 2021

Apabila sampai batas waktu yang ditetapkan yaitu tanggal …………………………………….saya belum memperoleh
Surat Keterangan Lulus (SKL) dari Fakultas maka saya bersedia mengundurkan diri atau dikeluarkan dari
Institut Pertanian Bogor.

Bogor,
Yang Mengajukan Menyetujui,
Pembimbing Akademik

Nama : Teffy Gabriella Nama Prof. Dr. Ir. Hardinsyah, MS

NIM : I14150067 NIP 19590807 198303 1 001

Menyetujui,

Ketua Departemen Pembimbing Skripsi

Nama Nama Prof. Dr. Ir. Hardinsyah, MS

NIP NIP 19590807 198303 1 001

1) Total masa studi tidak boleh melampaui 14 (empat belas) semester , tidak termasuk cuti akademik