PANITIA PELAKSANA OPEN RECRUIMENT

UNIT KEGIATAN MAHASISWA

SENI DAN BUDAYA DULOHUPA
UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO
Sekretariat, Jl. Jend. Sudirman, No. 56, Lt. 2 Gedung PKM UNG, Cp. 082272158820

No : 005/B/UKM-SBD/UNG/IX/2021
Lampiran : 2 Lembar
Hal : Surat Permohonan Izin Orang Tua

KepadaYth,
Orang Tua/Wali Mahasiswa/i.

……………………………………………….
Di_
Tempat

Assalamu’alaikum Wr Wb
Seiring salam dan do’a semoga Tuhan Yang Maha Esa senantiasa mencurahkan
Rahmat dan Hidayah-Nya kepada kita sekalian dalam menjalankan aktivitas. Amin...

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan “Open Recruitment Angkatan 2“ UKM

Seni dan Budaya Dulohupa, Universitas Negeri Gorontalo, dengan tema “Membangkitkan
Potensi Kreatif, Inovatif, dan Edukatif”. Yang merupakan kegiatan rutinitas tiap
tahunnya, dan menjadi salah satu tahapan dalam merekrut keanggotaan baru UKM Seni
dan Budaya Dulohupa Universitas Negeri Gorontalo. Dengan ini kami mengharapkan izin
kepada Bapak/Ibu selaku Orang Tua/Wali Mahasiswa/i agar kiranya mengizinkan anaknya
mengikuti kegiatan ini, yang Insya Allah akan dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : 25-26 September 2021

Waktu : 08.00 WITA s/d selesai
Tempat : Desa Reksonegoro, Kec. Tibawa, Kab. Gorontalo.

Demikian surat permohonan ini kami buat, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.
BillahiTaufiqWalHidayah Wassalamu’alaikumWrWb

Gorontalo, Selasa, 21 September, 2021

Panitia Pelaksana Open Recruitment

UKM Seni dan Budaya Dulohupa UNG,
Ketua Panitia Sekretaris Panitia

Moh. Rifaldi Abdullah Zefri Yandi Ali

NIM: 561417019 NIM: 544417004

Menyetujui,
Pembina UKM Seni dan Budaya Dulohupa UNG

Mimy Astuty Pulukadang, S.Pd, M.Sn.

NIP : 197801272005012002
 PANITIA PELAKSANA OPEN RECRUIMENT
UNIT KEGIATAN MAHASISWA
SENI DAN BUDAYA DULOHUPA
UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO
Sekretariat, Jl. Jend. Sudirman, No. 56, Lt. 2 Gedung PKM UNG, Cp. 082272158820

SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jurusan :
NIM :
Alamat :
No. Hp :

Adalah Orang Tua/Wali Mahasiswa/i :

Nama :
Alamat :
No. Hp :

Dengan ini saya selaku Orang Tua/Wali Mahasiswa/i, mengizinkan Mahasiswa/i yang
bersangkutan untuk mengikuti kegiatan Open Recruitment UKM Seni dan Budaya Dulohupa
Universitas Negeri Gorontalo. Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Orang Tua/Wali Mahasiswa/i

(…………………………………………….)