Anda di halaman 1dari 1

Drg. …………………….. Makassar, ............................

R/ R/
R/

Pro : .......................................................
Pro : ....................................................... Umur : .......................................................
Pro : ....................................................... Umur : ....................................................... Alamat : .......................................................
Umur : ....................................................... Alamat : .......................................................
Alamat : ....................................................... Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter
Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter
Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter
Drg. …………………….. Makassar, ............................
Drg. ……………….………. Makassar, ............................

Anda mungkin juga menyukai