R/ R/
R/
Pro : .......................................................
Pro : ....................................................... Umur : .......................................................
Pro : ....................................................... Umur : ....................................................... Alamat : .......................................................
Umur : ....................................................... Alamat : .......................................................
Alamat : ....................................................... Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter
Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter
Obat tidak boleh diganti tanpa sepengetahuan dokter
Drg. …………………….. Makassar, ............................
Drg. ……………….………. Makassar, ............................