SURAT RUJUKAN

No: .........................................................................

Kepada Yth. TS dr. / Poli :

Di RS :

Mohon untuk evaluasi dan tatalaksana lebih lanjut pasien :

Nama :
Umur/ tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Alamat :
Diagnosis sementara :
Telah diberikan :

Pasien tersebut rencana perawatan akan dilakukan tindakan ...........

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih.

Makassar, .....................................
Salam sejawat,

....................................

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat yth.

Telah kami lakukan evaluasi dan tatalaksana atas penderita:

Nama :
Diagnosis :
Terapi :

□ Tindak lanjut yang dianjurkan : ............... □ Lain-lain : .......................

□ Kontrol kembali ke RS tanggal : ............... □ Konsultasi selesai

Saran dan pertimbangan

kami .............................................................................................................................................. ....................................................
....................................................................................................................................................

Makassar , ..............................................
DPJP

.......................................................