FORMAT RESUME

NAMA PASIEN : Ny. N DX MEDIS : batu ginjal

UMUR : 65 tahun NO REGISTER: xxxx11

DIAGNOSA
TGL. NO. DX. PENGKAJIAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
KEPERAWATAN
14 D.0077 S: nyeri akut b.d MANAJEMEN NYERI (I. a. Identifikasi S: IDKW
September - Ny. N agen pencedera 08238) lokasi nyeri - p : Batu ginjal
2021 mengatakan fisik d.d tampak Hasil : lokasi q : gelisah
nyeri pada gelisah 1. Observasi nyeri pada berkurang
daerah bekas  lokasi, bagian daerah r : daerah bekas
operasi karakteristik, operasi, operasi
- p : Batu durasi, frekuensi, b. Identifikasi s:4
ginjal kualitas, skala nyeri t : hilang
q : napak intensitas nyeri Hasil : pasien timbul
gelisah  Identifikasi mengatakan
r : daerah skala nyeri skala nyeri 6 O:
bekas operasi  Identifikasi dari 1-10 - Ny. N sudah
s:6 respon nyeri non c. Identifikasi tidak tampak
t : hilang verbal pengaruh nyeri gelisah
timbul  Identifikasi pada kualitas - ekspresi
faktor yang hidup wajah Ny. N
O: memperberat dan Hasil : pasien sudah tidak
- Ny. N memperingan mengatakan tampak
tampak nyeri sangat meringis
gelisah  Identifikasi berpengaruh
- ekspresi pengetahuan dan karena sulit A : masalah
wajah Ny. N keyakinan melakukan teratasi
tampak tentang nyeri aktivitas sebagian
meringis  Identifikasi d. Memonitor
 pengaruh budaya P : intervensi
terhadap respon efek samping dilanjutkan
nyeri penggunaan
 Identifikasi analgetik
pengaruh nyeri Hasil : pasien
pada kualitas mengatkan tidak
hidup ada pengaruhnya
 Monitor dengan efek
keberhasilan samping obat
terapi analgetik
komplementer e. Memfasilitasi
yang sudah istirahat dan
diberikan tidur
 Monitor Hasil : pasien
efek samping mengatakan mau
penggunaan untuk lebih
analgetik banyak istirahat
2. Terapeutik dan tidur
 Berikan f. Menganjurka
teknik n menggunakan
nonfarmakologis analgetik secara
untuk tepat
mengurangi rasa Hasil : pasien
nyeri (mis. mengatakan mau
TENS, hypnosis, untuk meminum
akupresur, terapi obat analgetik
musik, secara tepat
biofeedback, sesuai resep
terapi pijat, dokter
aroma terapi, g. Mengkolabor
teknik imajinasi asi pemberian
terbimbing,
 kompres
hangat/dingin, analgetik
terapi bermain) Hasil : pasien
 Control menerima resep
lingkungan yang obat analgetik
memperberat yang diberikan
rasa nyeri (mis. oleh dokter
Suhu ruangan,
pencahayaan,
kebisingan)
 Fasilitasi
istirahat dan tidur
 Pertimbang
kan jenis dan
sumber nyeri
dalam pemilihan
strategi
meredakan nyeri
3. Edukasi
 Jelaskan
penyebab,
periode, dan
pemicu nyeri
 Jelaskan
strategi
meredakan nyeri
 Anjurkan
memonitor nyri
secara mandiri
 Anjurkan
menggunakan
analgetik secara
 tepat
 Ajarkan
teknik
nonfarmakologis
untuk
mengurangi rasa
nyeri
4. Kolaborasi
 Kolaborasi
pemberian
analgetik, jika
perlu

14 D.0142 S:- resiko infeksi PERAWATAN a. Memonitor S:- IDKW

September d.d perawatan LUKA( I.14564 ) karakteristik
2021 O: luka luka O:
- adanya luka 1. Observasi - adanya luka
operasi yang  Monitor hasil : warna operasi yang
dibalut karakteristik luka kemerahan dan dibalut dengan
dengan kassa (mis: tidak ada bau kassa
- terpasang drainase,warna,u - masih
kateter kuran,bau b. Melepaskan terpasang
 Monitor balutan dan kateter
tanda –tanda plester secara
inveksi perlahan A : masalah
belum teratasi
1. Terapiutik Hasil : pasien
 lepaskan di ganti balutan P : intervensi
balutan dan dilanjutkan
plester secara
 perlahan
 Cukur
rambut di sekitar
daerah luka, jika c. Membersihkan
perlu dengan cairan
 Bersihkan NACL atau
dengan cairan pembersih non
NACL atau toksik,sesuai
pembersih non kebutuhan
toksik,sesuai
kebutuhan Hasil : pasien
 Bersihkan diberikan
jaringan nekrotik cairan NACL
 Berika
salep yang sesuai d. Memasang
di kulit /lesi, jika balutan sesuai
perlu jenis luka
 Pasang
balutan sesuai Hasil : pasien
jenis luka dipasangkan
 Pertahan balutan stelah
kan teknik seteril luka
saaat perawatan dibersihkan dan
luka diberikan
 Ganti cairan NACL
balutan sesuai
jumlah eksudat e. Mempertahan
dan drainase kan teknik
 Jadwalkan seteril saaat
perubahan posisi perawatan luka
setiap dua jam
atau sesuai Hasil : pasien
 kondisi pasien
 Berika diet diberikan
dengan kalori 30- teknik streil
35
kkal/kgBB/hari f. mengganti
dan protein1,25- kateter
1,5 g/kgBB/hari
 Berikan hasil : pasien
suplemen diganti kateter
vitamin dan tengan teknik
mineral (mis steril
vitamin
A,vitamin
C,Zinc,Asam
amino),sesuai
indikasi
 Berikan
terapi
TENS(Stimulasi
syaraf
transkutaneous), 
jika perlu
2. Edukasi
 Jelaskan
tandan dan gejala
infeksi
 Anjurkan
mengonsumsi
makan tinggi
kalium dan
protein
 Ajarkan
 prosedur
perawatan luka
secara mandiri
3. Kolaborasi
 Kolaborasi
prosedur
debridement(mis:
enzimatik
biologis
mekanis,autoloti
k), jika perlu
 Kolaborasi
pemberian
antibiotik, jika
perlu