UNIVERSITAS KHAIRUN
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER
Jalan: Jusuf Abdulrahman Kampus Gambesi Kotak Pos 53 Kode Pos 97719 Ternate Selatan
Telp. +62921-3110904, Fax; +62921-3110901- 3110905
Laman: www.unkhair.ac.id, Email:admin@unkhair.ac.id
Hari/Tgl :
Departemen :
DPK :
TOPIK :
1. ………………………………….
2. …………………………………
3. ………………………………….
4. …………………………………
5. ………………………………….
No NPM NAMA MPPD TTD Keterangan
Mengetahui
Ketua Clinical Education Unit Dokter Pendidik Klinik