FORMAT PENGKAJIAN DATA

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

BIODATA
Nama : ny. r
Jenis Kelamin : perempuan
Umur : 26 tahun
Status Perkawinan : kawin
Pekerjaan : pegawai
Agama : islam
Pendidikan Terakhir : s1
Alamat : perumahan tanjung raya, kab. probolinggo
No. Regester : -
Tanggal MRS : -
Tanggal Pengkajian : 13 april 2021
Diagnosa Medis : hipertensi

RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

1. Keluhan Utama / Alasan Masuk Rumah Sakit :

Sakit kepala (nyeri kepala)

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Ny. R mengeluh sakit kepala berdenyut, lemas, pusing dan terasa berat di tengkuk kepala. Ny. R
tampak lemah, gelisah, tampak kesulitan untuk beraktifitas, dan sulit untuk tidur. Ny. R juga sempat test
kehamilan akan tetapi hasilnya negatif

3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :

Ny. R tidak pernah di rawat di rumah sakit, tidak ada penyakit kronik dan menular, tidak ada riwayat
alergi dan riwayat operasi

4. Riwayat Kesehatan Keluarga :

Tidak ada penyakit keturunan dalam keluarga

POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. POLA TIDUR/ISTIRAHAT :
1. Waktu tidur : 2-4 jam malam hari, 1 jam siang hari
2. Waktu Bangun : 17 jam
3. Masalah tidur : nyeri tidak nyaman
Hal-hal yang mempermudah tidur :
Tidak ada
4. Hal-hal yang mempermudah Klien terbangun :
-
B. POLA ELIMINASI :
1. BAB : 2 kali per hari
 2. BAK : 2-4 kali per hari
3. Kesulitan BAB/BAK : tidak ada

4. Upaya/ Cara mengatasi masalah tersebut : -

C. POLA MAKAN DAN MINUM :
1. Jumlah dan jenis makanan : 3 porsi per hari, makanan padat
2. Waktu Pemberian Makan : pagi jam 6, siang jam 12, malam jam 6
3. Jumlah dan Jenis Cairan : 8 gelas per hari, air
4. Waktu Pemberian Cairan : bangun pagi, sarapan, sebelum aktivitas, menjelang siang, makan
siang, menjelang sore, makan mlam, dan sebelum tidur
5. Pantangan : tidak ada
5. Masalah Makan dan Minum : tidak ada
a. Kesulitan mengunyah : -
b. Kesulitan menelan : -
c. Mual dan Muntah : -
d. Tidak dapat makan sendiri : -
Upaya mengatasi masalah : tidak ada

D. KEBERSIHAN DIRI/PERSONAL HYGIENE :

1. Pemeliharaan Badan : bersih
2. Pemeliharaan Gigi dan Mulut : bersih
3. Pemeliharaan Kuku : bersih
E. POLA KEGIATAN/AKTIVITAS LAIN :
Tidak ada

DATA PSIKOSOSIAL
A. Pola Komuniasi : baik, menggunakan bhs indonesia
…………………………………………………………………………………………………………….
B. Orang yang paling dekat dengan Klien : suami
C. Rekreasi : -
Hobby : -
Penggunaan waktu senggang : nonton film
D. Dampak dirawat di Rumah Sakit : Tidak ada
E. Hubungan dengan orang lain / Interaksi social : baik

F. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan : suami

DATA SPIRITUAL
A. Ketaatan Beribadah : sering
B. Keyakinan terhadap sehat / sakit : -
C. Keyakinan terhadap penyembuhan : yakin

PEMERIKSAAN FISIK :
A. Kesan Umum / Keadaan Umum : compos mentis
B. Tanda-tanda Vital
Suhu Tubuh : 36oC Nadi : 72 x/menit
Tekanan darah : 150/60 mmHg Respirasi : 22 x/menit
Tinggi badan : 165 cm Berat Badan : 63 kg
C. Pemeriksaan Kepala dan Leher :
1. Kepala dan rambut
a. Bentuk Kepala : normal, tidak ada benjolan
Ubun-ubun : ……………………………………………………………………
Kulit kepala : ……………………………………………………………………
b. Rambut : ……………………………………………………………………
Penyebaran dan keadaan rambut : …………………………………………………….
Bau : ……………………………………………………………………
Warna : berwarna hitam
c. Wajah : ……………………………………………………………………
Warna kulit : ……………………………………………………………………
Struktur Wajah : ……………………………………………………………………

2. M a t a
a. Kelengkapan dan Kesimetrisan : bentuk normal

b. Kelopak Mata ( Palpebra ) :

……………..………………………………………………………………………………………
c. Konjunctiva dan sclera :
……………..………………………………………………………………………………………
d. P u p I l :
……………..………………………………………………………………………………………
e. Kornea dan Iris :
……………..………………………………………………………………………………………
f. Ketajaman Penglihatan / Virus : *)
……………..………………………………………………………………………………………
……………..………………………………………………………………………………………
g. Tekanan Bola Mata : *)
……………..………………………………………………………………………………………
……………..………………………………………………………………………………………
3. H I d u n g
a. Tulang Hidung dan Posisi Septum Nasi :
normal
b. Lubang Hidung :
normal
c. Cuping Hidung :
normal
4. Telinga
a. Bentuk Telinga : normal
Ukuran Telinga : ……………………………………………………………………
Ketegangan telinga : ………………………………………………………………….
b. Lubang Telinga : ……………………………………………………………………..
.…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
c. Ketajaman pendengaran :
.…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
5. Mulut dan Faring : normal
a. Keadaan Bibir : ……………………………………………………………………….
.…………………………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………………………….
b. Keadaan Gusi dan Gigi
………………………………………………………………………………………….
.…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
c. Keadaan Lidah : …………………………………………………………………….
.…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
6. L e h e r : normal
a. Posisi Trakhea : ……………………………………………………………..
b. Tiroid : ……………………………………………………………..
c. Suara : ……………………………………………………………..
d. Kelenjar Lymphe : …………………………………………………………….
e. Vena Jugularis : ……………………………………………………………..
f. Denyut Nadi Coratis : ……………………………………………………………..

D. Pemeriksaan Integumen ( Kulit ) :

a. Kebersihan : ……………………………………………………………..
b. Kehangatan : ……………………………………………………………..
c. Warana : ……………………………………………………………..
d. Turgor : ……………………………………………………………..
e. Tekstur : ……………………………………………………………..
f. Kelembapan : ……………………………………………………………..
g. Kelainan pada kulit : ……………………………………………………………..

E. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak : normal

a. Ukuran dan bentuk payudara :

.…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………..
b. Warna payudara dan Areola :
.…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………..
c. Kelainan-kelainan Payudara dan Putting :
.…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………..
d. Axila dan Clavicula :
.…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………..

F. Pemeriksaan Thorak / Dada :

1. Inspeksi Thorak
a. Bentuk Thorak : ……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
b. Pernafasan
- Frekuensi : ……………………………………………………………..
- Irama : ……………………………………………………………..
c. Tanda-tanda kesulitan bernafas : .
 …………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
2. Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara ( vokal Fremitus )
.…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………..

b. Perkusi :
.…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………..
c. Auskultasi
- Suara nafas : .
…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………........
- Suara Ucapan :
.…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………..............
- Suara Tambahan : .
…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………........
3. Pemeriksaan Jantung
a. Inspeksi dan Palpasi
- Pulpasi : ……………………………………………………………...
- Ictus Cordis : ……………………………………………………………...
b. Perkusi :
- Batas-batas Jantung :
.…………………………………………………………………………………….……….
……………………………………………………………………………............................
c. Aukultasi
- Bunyi Jantung I : ……………………………………………………………
- Bunyi Jantung II : ……………………………………………………………
- Bising/murmur : ……………………………………………………………
- Frekuensi Denyut Jantung : …………………………………………………………..

G. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
- Bentuk Abdomen : ………………………………………………………….......
- Benjolan/massa : ……………………………………………………………...
.…………………………………………………………………………………….……….
………………………………………………………………………………………..........
b. Auskultasi
- Peristaltik Usus : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
- Bunyi Jantung Anak/BJA : ……………………………………………………………
…………………………………………………………….
c. Palpasi
- Tanda nyeri tekan : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
 - Benjolan /massa : ………………………………………………………….
……………………………………………………………
- Tanda-tanda Ascites : ………………………………………………………….
……………………………………………………………
- Hepar : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
- Lien : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
- Titik Mc. Burne : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
d. Pekusi
- Suara Abdomen : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
- Pemeriksaan Ascites : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
H. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya
1. Genetalia
a. Rambut pubis : ……………………………………………………………...
b. Meatus Urethra : ……………………………………………………………...
c. Kelainan-kelainan pada Genetalia Eksterna dan Daerah Inguinal :
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
2. Anus dan Perineum
a. Lubang Anus : ……………………………………………………………...
b. Kelainan-kelainan pada anus :
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
c. Perenium :
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..

I. Pemeriksaan Muskuloskeletal ( Ekstrimis )

a) Kesimestrisan otot : ……………………………………………………………...
……………………………………………………………...
b) Pemeriksaan Oedema : ……………………………………………………………...
……………………………………………………………...
c) Kekuatan otot : ……………………………………………………………...
……………………………………………………………...
d) Kelainan-kelainan pada ekstrimitas dan kuku :
…………………………………………………………….……………………………….
…………………………………………………………….……………………………….

J. Pemeriksaan Neorologi
1. Tingkat kesadaran ( secara kwantitatif )/ GCS :
…………………………………………………………….……………………………….
…………………………………………………………….……………………………….
2. Tanda-tanda rangsangan Otak ( Meningeal Sign ) :
…………………………………………………………….……………………………….
…………………………………………………………….……………………………….
3. Fungsi Motorik :
 …………………………………………………………….……………………………….
…………………………………………………………….……………………………….
4. Fungsi Sensorik :
…………………………………………………………….……………………………….
…………………………………………………………….……………………………….
5. Refleks :
a) Refleks Fisiologis : ……………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
a) Refleks Patologis : ……………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….

K. Pemeriksaan Status Mental

a. Kondisi emosi/Perasaan :
…………………………………………………………….……………………………….
…………………………………………………………….……………………………….
b. Orientasi :
…………………………………………………………….……………………………….
…………………………………………………………….……………………………….
c. Proses berfikir ( ingatan, atensi, keputusan, perhitungan ) :
ingatan
d. Motifikasi ( kemampuan ) :
…………………………………………………………….……………………………….
…………………………………………………………….……………………………….
e. Persepsi :
…………………………………………………………….……………………………….
…………………………………………………………….……………………………….
f. Bahasa :
bahasa indonesia

PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Diagnosa Medis : hipertensi

B. Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang Medis : tidak dilakukan pemeriksaan penunjangan

1. Laboratorium : ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
2. Rontgen : ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
3. ECG : ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
4. USG : ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
5. Lain – lain : ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………………………………

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

Terapi realaksasi nafas dalam

Mahasiswa, 15 Apr. 21

INDAH DWI KUSUMA WARDANI

NIM : P17211191008
 ANALISA DATA

Nama Pasien : ny. r

Umur : 26 tahun
No. Reg. :-

DATA PENUNJANG MASALAH ETIOLOGI

DS : Nyeri akut Gaya hidup
klien mengeluh sakit kepala
berdenyut, lemas, pusing dan Hipertensi
terasa berat di tengkuk kepala
Kerusakan vaskuler
DO : pembulu darah
P : adanya tekanan darah tinggi
Q : sakit kepala berdenyut, Perubahan struktur
lemas dan pusing
R : terasa berat di tengkuk Penyumbatan pembuluh
kepala darah
S:5
T : hilang timbul Gangguan sirkulasi
Otak

Resistensi pembuluh
darah otak

Nyeri kepala

DS :
Ny. R tampak lemah, gelisah,
tampak kesulitan untuk beraktifitas, Gangguan pola tidur Hipertensi
dan sulit untuk tidur.

DO : Otak
Suhu Tubuh : 36oC
Nadi: 72 x/menit
Tekanan darah : 150/60 mmHg Resistensi pembuluh
Respirasi : 22 x/menit darah otak
Tinggi badan : 165 cm
Berat Badan : 63 kg
Gangguan pola tidur
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : ny. r
Umur : 26 tahun
No. Reg. :-

MASALAH MASALAH
NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN DITEMUKAN TERATASI
Tgl Paraf Tgl Paraf
1. Nyeri akut b.d agen pecendera 13 April 15 April
fisiologis (Peningkatan tekanan 21 21
vaskuler dan iskemia) d.d tampak
meringis, gelisah dan tekanan darah
meningkat

2. Gangguan pola tidur b.d kurang 13 April 15 April

kontrol tidur d.d mengeluh sulit tidur 21 21
 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : ny. r
Umur : 26 tahun
No. Reg. :-

NO. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TT

1. 13 April 21 Nyeri akut b.d agen pecendera fisiologis
(Peningkatan tekanan vaskuler dan
iskemia) d.d tampak meringis, gelisah
dan tekanan darah meningkat

2. 13 April 21 Gangguan pola tidur b.d kurang kontrol

tidur d.d mengeluh sulit tidur
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : ny. r
Umur : 26 tahun
No. Reg. :-

NO HARI/TGL DIAGNOSA KEP TUJUAN DAN KRITERIA HASIL TINDAKAN KEPERAWATAN RASIONAL
1. 13 april 21 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan asuhan Manajemen Nyeri (1.08238) - Mengidentifikasi lokasi,
agen pecendera keperawatan selama 3 x 24 karakteristik, durasi,
fisiologis jam, maka tingkat nyeri 1. Observasi frekuensi, kualitas,
(Peningkatan menurun (L.08066) dengan  Identifikasi lokasi, intensitas nyeri
tekanan vaskuler kriteria hasil : karakteristik, durasi, memudahkan dalam
dan iskemia) d.d - Keluhan nyeri frekuensi, kualitas, penentukan tindakan
tampak meringis, menurun intensitas nyeri - Skala nyeri untuk
gelisah dan - Meringis menurun  Identifikasi skala nyeri mengontrol rasa nyeri
tekanan darah - Sikap protektif  Identifikasi respons - Menentukan respons
meningkat menurun nyeri non verbal nyeri secara non verbal
- Gelisah menurun  Identifikasi faktor yang - Menyeimbangkan faktor
- Kesulitan tidur memperberat dan yeng memperberat dan
menurun memperingan nyeri memperingan nyeri
 Identifikasi pengetahuan - Meminimalisir
dan keyakinan tentang pengetahuan dan
nyeri keyakinan tentang nyeri
 Identifikasi pengaruh - Pengaruh budaya
budaya terhadap respon terhadap respon nyeri
nyeri untuk penentuan
 Identifikasi pengaruh tindakan
nyeri pada kualitas hidup - Memantau pengaruh
 Monitor keberhasilan nyeri pada kualitas
terapi komplementer hidup
yang sudah diberikan - Memantau keberhasilan
  Monitor efek samping terapi komplementer
penggunaan analgetik - Membatasi pemeberian
2. Terapeutik analgetik jika tidak
 Berikan teknik merasakan nyeri
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis,
akupresur, terapi
musik, biofeedback,
terapi pijat, aroma
terapi, teknik
imajinasi terbimbing,
kompres
hangat/dingin, terapi
bermain)
 Control lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan
tidur
 Pertimbangkan
jenis dan
sumber nyeri
dalam
pemilihan
strategi
meredakan
nyeri
3. Edukasi
  Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
 Jelaskan strategi
meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
 Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
4. Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu

Gangguan pola Setelah dilakukan asuhan - Mengetahui aktivitas

tidur b.d kurang keperawatan selama 3x24 Dukungan Tidur (I.05174) dan tidur
kontrol tidur d.d jam, maka pola tidur - Mengatur faktor
mengeluh sulit membaik (L.05045) dengan 1. Observasi pengganggu tidur
tidur kriteria hasil:  Identifikasi pola - Mengawasi klien untuk
aktivitas dan tidur tidur
- Keluhan sulit tidur  Identifikasi faktor - Menetapkan jadwal tidur
menurun pengganggu tidur - Melakukan terapi
- Keluhan sering  Identifikasi makanan relaksasi untuk
terjaga menurun dan minuman yang meningkatkan
- Keluhan tidak puas mengganggu tidur kenyamanan
tidur menurun  Identifikasi obat tidur
- Keluhan pola tidur yang dikonsumsi
berubah menurun 2. Terapeutik
- Keluhan istirahat  Modifikasi lingkungan
tidak cukup (mis. Pencahayaan,
 menurun kebisingan, suhu, matras
Kemampuan beraktifitas dan tempat tidur) batasi
meningkat waktu tidur siang, jika
perlu
 Fasilitasi menghilangkan
stress sebelum tidur
 Tetapkan jadwal tidur
rutin
 Lakukan prosedur untuk
meningkatkan
kenyamanan (mis. Pijat,
pengaturan posisi, terapi
akupresur)
 Sesuaikan jadwal
pemberian obat dan/atau
tindakan untuk
menunjang siklus tidur-
terjaga
3. Edukasi
 Jelaskan pentingnya
tidur cukup selama
sakit
 Amjurkan menepati
kebiasaan waktu tidur
 Anjurkan menghindari
makanan/minuman
yang mengganggu
tidur
 Ajarkan relaksasi otot
autogenik atau cara
nonfarmakologi
lainnya
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : ny. r
Umur : 26 tahun
No. Reg. :-

TANGGAL NO DX KEP TINDAKAN RESPON PASIEN TT

JAM KEPERAWATAN
13 April 21/ D. 0077 - Membina hubungan Ttv :
10.00 saling percaya dengan Suhu Tubuh : 36oC
klien Nadi: 72 x/menit
- Mengkaji ttv Tekanan darah :
- Mengidentifikasi lokasi, 150/60 mmHg
karakteristik, durasi, Respirasi : 22
frekuensi, kualitas, intensitas x/menit
nyeri Tinggi badan : 165
- Mengidentifikasi skala cm
nyeri Berat Badan : 63 kg
- Mengidentifikasi Skala nyeri : 5
respons nyeri non verbal Melakukan relaksasi
- Memberikan teknik nafas dalam untuk
nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
mengurangi rasa nyeri nyeri
- Menjelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
- Menjelaskan strategi
meredakan nyeri

11.00 D. 0055 - Mengidentifikasi pola - Modifikasi

aktivitas dan tidur lingkungan dari
pencahayaan,
- Mengidentifikasi faktor kebisingan, suhu
pengganggu tidur - Membuat
ruangan tidur
- Memodifikasi dengan
lingkungan lingkungan yang
nyaman
- Menetapkan jadwal rutin - Menetapkan
jadwal rutin
- Melakukan prosedur untuk tidur
untuk meningkatkan
kenyamanan

- Menjelaskan pentingnya
tidur cukup
 - Menganjurkan untuk
menepati kebiasaan
waktu tidur

14 april D. 0077 - Membina hubungan Ttv :

2021/ 10.00 saling percaya dengan Suhu Tubuh : 36oC
klien Nadi: 72 x/menit
- Mengkaji ttv Tekanan darah :
- Mengidentifikasi skala 140/60 mmHg
nyeri Respirasi : 22
- Mengidentifikasi x/menit
respons nyeri non verbal Tinggi badan : 165
- Memberikan teknik cm
nonfarmakologis untuk Berat Badan : 63 kg
mengurangi rasa nyeri Skala nyeri : 4
- Menjelaskan penyebab, Melakukan relaksasi
periode, dan pemicu nafas dalam untuk
nyeri mengurangi rasa
- Menjelaskan strategi nyeri
meredakan nyeri

11.00 D. 0055 - Mengidentifikasi pola - Membuat

aktivitas dan tidur ruangan tidur
dengan
- Mengidentifikasi faktor lingkungan yang
pengganggu tidur nyaman
- Menetapkan
- Memodifikasi jadwal rutin
lingkungan untuk tidur

- Menetapkan jadwal rutin

- Melakukan prosedur
untuk meningkatkan
kenyamanan

- Menjelaskan pentingnya
tidur cukup

- Menganjurkan untuk
menepati kebiasaan
waktu tidur

15 Apr. 21/ D. 0077 - Membina hubungan Ttv :

10.00 saling percaya dengan Suhu Tubuh : 36oC
klien Nadi: 72 x/menit
- Mengkaji ttv Tekanan darah :
- Mengidentifikasi skala 110/ 60 mmHg
nyeri Respirasi : 22
 - Mengidentifikasi x/menit
respons nyeri non verbal Tinggi badan : 165
- Memberikan teknik cm
nonfarmakologis untuk Berat Badan : 63 kg
mengurangi rasa nyeri Skala nyeri : 2
- Menjelaskan penyebab, Melakukan relaksasi
periode, dan pemicu nafas dalam untuk
nyeri mengurangi rasa
- Menjelaskan strategi nyeri
meredakan nyeri
- Membuat
11.00 D. 0055 - Mengidentifikasi pola ruangan tidur
aktivitas dan tidur dengan
lingkungan yang
- Mengidentifikasi faktor nyaman
pengganggu tidur - Menetapkan
jadwal rutin
- Memodifikasi untuk tidur
lingkungan

- Menetapkan jadwal rutin

- Melakukan prosedur
untuk meningkatkan
kenyamanan

- Menjelaskan pentingnya
tidur cukup

- Menganjurkan untuk
menepati kebiasaan
waktu tidur
 EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : ny. r
Umur : 26 tahun
No. Reg. :-

NO DX KEP TANGGAL TANGGAL TANGGAL

13 April 21 14 April 21 15 April 21
D. 0077 S: S: S:
Ny. r mengeluh sakit Ny. r mengatakan Ny. R mengatakan
kepala berdenyut, masih sedikit sakit sudah tidak
lemas, pusing dan kepala berdenyut, merasakan sakit lagi
terasa berat di lemas, pusing dan
tengkuk kepala terasa berat di
tengkuk kepala

O: O: O:
Ttv : Ttv : Ttv :
Suhu Tubuh : 36oC Suhu Tubuh : 36oC Suhu Tubuh : 36oC
Nadi: 72 x/menit Nadi: 72 x/menit Nadi: 72 x/menit
Tekanan darah : Tekanan darah : Tekanan darah :
150/60 mmHg 140/60 mmHg 110/ 60 mmHg
Respirasi : 22 Respirasi : 22 Respirasi : 22
x/menit x/menit x/menit

A: A: A:
Masalah belum teratasi Masalah teratasi Masalah teratasi
sebagian

P:
P: P: Intervensi dihentikan
Lanjutkan intervensi Lanjutkan intervensi

I:
- Mengidentifikasi I: I:
tingkatan skala
nyeri - Mengidentifikasi
- Mengidentifikasi tingkatan skala
respons nyeri nyeri
non verbal - Mengidentifikasi
- Memberikan respons nyeri
teknik non verbal
nonfarmakologis - Memberikan
 untuk teknik
mengurangi rasa nonfarmakologis
nyeri untuk
mengurangi rasa
nyeri

E: E: E:
Skala nyeri 5 Skala nyeri 4 Skala nyeri 2
 EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : ny. r
Umur : 26 tahun
No. Reg. :-

NO DX KEP TANGGAL 13 TANGGAL 14 TANGGAL15

April 21 April 21 April 21

D. 0055 S: S: S:
Ny. R mengatakan Ny. R mengatakan ny. R mengatakan
sulit tidur masih sulit tidur sudah bisa tidur

O: O:
O:
Ny. R tampak gelisah Ny. R tampak gelisah Ny. R sudah tidak
dan sulit melakukan dan agak sulit gelisah dan sudah
aktivitas melakukan aktivitas bisa melakukan
aktivitas

A:
A: A:
Masalah belum Masalah teratasi Masalah teratasi
teratasi sebagian

P: P:
P: Intervensi dilanjutkan Intervensi dihentikan
Intervensi dilajutkan

I: I:
I: - Memodifikasi
- Memodifikasi lingkungan
lingkungan
- Menetapkan
- Menetapkan jadwal rutin
jadwal rutin E:
 - Melakukan
- Melakukan prosedur untuk
prosedur untuk meningkatkan
meningkatkan kenyamanan
kenyamanan
E:
E: Ny. R menetapkan
Ny. R menetapkan jadwal tidur
posisi tidur yang
nyaman
 FORMAT RESUME

NAMA PASIEN : Ny. R DX MEDIS : hipertensi

UMUR : 26 tahun NO REGISTER : -

DIAGNOSA
TGL. NO. DX. PENGKAJIAN IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
KEPERAWATAN
1. D. 0077 S: Nyeri akut b.d - Membina hubungan saling percaya S:
Ny. r mengeluh agen pecendera dengan klien Ny. r mengeluh sakit
sakit kepala fisiologis - Mengkaji ttv kepala berdenyut, lemas,
berdenyut, lemas, (Peningkatan - Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, pusing dan terasa berat di
pusing dan terasa tekanan durasi, frekuensi, kualitas, intensitas tengkuk kepala
berat di tengkuk vaskuler dan nyeri
kepala iskemia) d.d - Mengidentifikasi skala nyeri
tampak - Mengidentifikasi respons nyeri non O:
meringis, verbal Ttv :
O: gelisah dan - Memberikan teknik Suhu Tubuh : 36oC
Ttv : tekanan darah nonfarmakologis untuk Nadi: 72 x/menit
Suhu Tubuh : meningkat mengurangi rasa nyeri Tekanan darah : 150/60
36oC - Menjelaskan penyebab, periode, mmHg
Nadi: 72 x/menit dan pemicu nyeri Respirasi : 22 x/menit
Tekanan darah : Menjelaskan strategi meredakan nyeri
150/60 mmHg
Respirasi : 22
x/menit A:
Masalah belum teratasi

P:
Lanjutkan intervensi
 D. 0055 S: Gangguan pola - Mengidentifikasi pola aktivitas dan S :
2. Ny. R mengatakan tidur b.d kurang tidur Ny. R mengatakan sulit tidur
sulit tidur kontrol tidur d.d
- Mengidentifikasi faktor
mengeluh sulit
pengganggu tidur
tidur
- Memodifikasi lingkungan
O:
O: - Menetapkan jadwal rutin Ny. R tampak gelisah dan
Ny. R tampak sulit melakukan aktivitas
gelisah dan sulit - Melakukan prosedur untuk
melakukan aktivitas meningkatkan kenyamanan

- Menjelaskan pentingnya tidur

cukup

- Menganjurkan untuk menepati

kebiasaan waktu tidur A:
Masalah belum teratasi

P:
Intervensi dilajutkan