FORMAT PENGKAJIAN DATA

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

BIODATA
Nama : Tn. D
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 56 tahun
Status Perkawinan : kawin
Pekerjaan : polri
Agama : islam
Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat : paiton, kab. Probolinggo Jawa Timur
No. Regester : -
Tanggal MRS : -
Tanggal Pengkajian : 20 April 2021
Diagnosa Medis : Anemia

RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

1. Keluhan Utama / Alasan Masuk Rumah Sakit :

Pasien mengatakan sakit kepala (pusing)

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Tn. D mengeluh mual, muntah-muntah, lesu, lemas, pusing pada pagi hari, pusing dirasakan setelah Tn.
D pulang piket. Pusing yang dirasakan pada bagian depan atas.

3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :

Keluarga klien mengatakan klien pernah mengalami penyakit yang dialami sekarang

4. Riwayat Kesehatan Keluarga :

Keluarga klien mengatakan tidak memiliki
riwayat penyakit keturunan seperti DM,
jantung, struk, dan hipertensi

POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. POLA TIDUR/ISTIRAHAT :
1. Waktu tidur : malam hari : 8 jam, siang hari : 2 jam
2. Waktu Bangun : sekitar 14 jam
3. Masalah tidur : tidak ada
4. Hal-hal yang mempermudah tidur :
Tidak ada
5. Hal-hal yang mempermudah Klien terbangun :
Tidak ada
B. POLA ELIMINASI :
1. BAB : 1 x/hari
2. BAK : 4 x/hari
 3. Kesulitan BAB/BAK : tidak ada
4. Upaya/ Cara mengatasi masalah tersebut :
Tidak ada
C. POLA MAKAN DAN MINUM :
1. Jumlah dan jenis makanan : 3 porsi /hari, makanan padat
2. Waktu Pemberian Makan : pagi jam 7, siang jam 12, dan malam jam 7
3. Jumlah dan Jenis Cairan : 8 gelas /hari, air
4. Waktu Pemberian Cairan : bangun pagi, sarapan, sebelum aktivitas, menjelang siang, makan
siang, menjelang sore, makan mlam, dan sebelum tidur
5. Pantangan : tidak ada
Masalah Makan dan Minum : tidak ada masalah makan dan minum
a. Kesulitan mengunyah : tidak terdapat kesulitan untuk mengunyah
b. Kesulitan menelan : tidak ada kesulitan menelan
c. Mual dan Muntah : tidak mual dan muntah
d. Tidak dapat makan sendiri : makan sendiri
Upaya mengatasi masalah : tidak ada

D. KEBERSIHAN DIRI/PERSONAL HYGIENE :

1. Pemeliharaan Badan : mandi 2x /hari
2. Pemeliharaan Gigi dan Mulut : gosok gigi 3 x/hari
3. Pemeliharaan Kuku : potong kuku 1 minggu sekali
E. POLA KEGIATAN/AKTIVITAS LAIN :
Klien akhir-akhir ini suka menanam

DATA PSIKOSOSIAL
A. Pola Komuniasi : baik
B. Orang yang paling dekat dengan Klien : istri dan anak-anaknya
C. Rekreasi : tidak ada
Hobby : -
Penggunaan waktu senggang : menanam
D. Dampak dirawat di Rumah Sakit : -
E. Hubungan dengan orang lain / Interaksi social : baik

F. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan : istri

DATA SPIRITUAL
A. Ketaatan Beribadah : sering
B. Keyakinan terhadap sehat / sakit : -
C. Keyakinan terhadap penyembuhan : klien yakin terhadap penyembuhannya
PEMERIKSAAN FISIK :
A. Kesan Umum / Keadaan Umum : compos mentis
B. Tanda-tanda Vital
Suhu Tubuh : 36 oC Nadi : 85 x/menit
Tekanan darah : 100/60 mmHg Respirasi : 28 x/menit
Tinggi badan : 170 cm Berat Badan : 83 kg
C. Pemeriksaan Kepala dan Leher :
1. Kepala dan rambut
a. Bentuk Kepala : simetris, tidak terdapat nyeri tekan dan tidak ada benjolan
 Ubun-ubun : -
Kulit kepala : -
b. Rambut : -
Penyebaran dan keadaan rambut : penyebaran rambut rata
Bau : tidak terdapat bau dan rambut terlihat bersih
Warna : warna hitam dan terdapat sedikit uban
c. Wajah : bersih, tidak ada bintik-bintik
Warna kulit : coklat sawo
Struktur Wajah : oval

2. M a t a
a. Kelengkapan dan Kesimetrisan :
Simetris
b. Kelopak Mata ( Palpebra ) :
-
c. Konjunctiva dan sclera :
anemis
d. P u p I l :
-
e. Kornea dan Iris :
-
f. Ketajaman Penglihatan / Virus : *)
tidak tajam
g. Tekanan Bola Mata : *)
Tidak ada
3. H I d u n g : simetris, tampak bersih, tidak ada benjolan, penciuman normal, tidak ada sekret,
tidak ada kotoran, tidak ada luka, ada bulu hidung, dan tidak ada pendarahan
4. Telinga : simetris, tampak bersih, pendengaran tajam, tidak ada pendarahan, tidak ada serumen

5. Mulut dan Faring : simetris, gigi lengkap, tidak bau mulut, tidak kotor, warna bibir sedikit gelap

6. L e h e r : simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tampak bersih, tidak ada lesi

D. Pemeriksaan Integumen ( Kulit ) :

a. Kebersihan : bersih
b. Kehangatan : agak sedikit dingin
c. Warana : coklat sawo
d. Turgor : normal
e. Tekstur : normal
f. Kelembapan : lembab
g. Kelainan pada kulit : tidak ada
E. Pemeriksaan Ketiak : simetris, tidak ada benjolan, tidak ada kemerahan, tidak ada pigmentasi

F. Pemeriksaan Thorak / Dada :

1. Inspeksi Thorak
a. Bentuk Thorak : simetris
b. Pernafasan
- Frekuensi : normal
- Irama : normal
c. Tanda-tanda kesulitan bernafas : tidak ada kesulitan dalam bernafas .
 2. Pemeriksaan Paru : tidak dilakukan pemeriksaan paru
a. Palpasi getaran suara ( vokal Fremitus )
-

b. Perkusi :
-
c. Auskultasi
- Suara nafas : .-..
- Suara Ucapan :
-
- Suara Tambahan -
3. Pemeriksaan Jantung -
a. Inspeksi dan Palpasi
- Pulpasi :-
- Ictus Cordis :-
b. Perkusi :
- Batas-batas Jantung :
-
c. Aukultasi
- Bunyi Jantung I :-
- Bunyi Jantung II :-
- Bising/murmur :-
- Frekuensi Denyut Jantung : -

G. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
- Bentuk Abdomen :-
- Benjolan/massa :-
b. Auskultasi
- Peristaltik Usus :-
- Bunyi Jantung Anak/BJA :-
c. Palpasi
- Tanda nyeri tekan :-
- Benjolan /massa :-
- Tanda-tanda Ascites :-
- Hepar :-
- Lien :-
- Titik Mc. Burne :-
d. Pekusi
- Suara Abdomen :-
- Pemeriksaan Ascites :-
H. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya
1. Genetalia
a. Rambut pubis :-
b. Meatus Urethra :-
c. Kelainan-kelainan pada Genetalia Eksterna dan Daerah Inguinal :
-
2. Anus dan Perineum
a. Lubang Anus :-
b. Kelainan-kelainan pada anus :
-
c. Perenium :
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..

I. Pemeriksaan Muskuloskeletal ( Ekstrimis )

a) Kesimestrisan otot : ……………………………………………………………...
……………………………………………………………...
b) Pemeriksaan Oedema : ……………………………………………………………...
……………………………………………………………...
c) Kekuatan otot : ……………………………………………………………...
……………………………………………………………...
d) Kelainan-kelainan pada ekstrimitas dan kuku :
…………………………………………………………….……………………………….
…………………………………………………………….……………………………….

J. Pemeriksaan Neorologi
1. Tingkat kesadaran ( secara kwantitatif )/ GCS :
…………………………………………………………….……………………………….
…………………………………………………………….……………………………….
2. Tanda-tanda rangsangan Otak ( Meningeal Sign ) :
…………………………………………………………….……………………………….
…………………………………………………………….……………………………….
3. Fungsi Motorik :
…………………………………………………………….……………………………….
…………………………………………………………….……………………………….
4. Fungsi Sensorik :
…………………………………………………………….……………………………….
…………………………………………………………….……………………………….
5. Refleks :
a) Refleks Fisiologis : ……………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
a) Refleks Patologis : ……………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….

K. Pemeriksaan Status Mental

a. Kondisi emosi/Perasaan :
…………………………………………………………….……………………………….
…………………………………………………………….……………………………….
b. Orientasi :
…………………………………………………………….……………………………….
…………………………………………………………….……………………………….
c. Proses berfikir ( ingatan, atensi, keputusan, perhitungan ) :
…………………………………………………………….……………………………….
…………………………………………………………….……………………………….
d. Motifikasi ( kemampuan ) :
…………………………………………………………….……………………………….
…………………………………………………………….……………………………….
e. Persepsi :
 …………………………………………………………….……………………………….
…………………………………………………………….……………………………….
f. Bahasa :
…………………………………………………………….……………………………….
…………………………………………………………….……………………………….

PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Diagnosa Medis : anemia

B. Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang Medis :

1. Laboratorium : pemeriksaan HB
2. Rontgen : ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
3. ECG : ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
4. USG : ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
5. Lain – lain : ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

Pemberian tablet Fe 1x1

Mahasiswa, 22 Apr. 21

INDAH DWI KUSUMA W.

NIM : P17211191008
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn. D

Umur : 56 tahun
No. Reg. :-

DATA PENUNJANG MASALAH ETIOLOGI

DS : Tn. D mengeluh mual, Keletihan Gangguan hemapoetik
muntah-muntah, pusing pada
pagi hari, pusing dirasakan Eritropetik
setelah Tn. D pulang piket.
Anemia
DO : tampak lesu dan lemas
Aliran darah perifer
menurun

Penurunan transport O2
ke jaringan

Metabolisme aerob
turun, anaerob naik

Keletihan

DS : Pusing yang dirasakan pada

bagian depan atas Gangguan hemapoetik
Perfusi perifer tidak efektif
DO : akral teraba dingin, kulit Erittropetik
pucat
Anemia

Hb menurun

Oksihemaglobin
menurun

Perfusi jaringan tidak

efektif
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. D
Umur : 56 tahun
No. Reg. :-

MASALAH MASALAH
NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN DITEMUKAN TERATASI
Tgl Paraf Tgl Paraf
1. Keletihan b.d kondisi fisiologis 20 April 22 April
penyakit anemia d.d kebutuhan 21 21
istirahat meningkat, tampak lesu,
merasa kurang tenaga

2. Perfusi perifer tidak efektif b.d 20 April 22 Apr.

penurunan konsentrasi hemoglobin d.d 21 21
akral teraba dingin, warna kulit pucat,
dan dingin
 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. D
Umur : 56 tahun
No. Reg. :-

NO. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TT

1. 20 April 21 Keletihan b.d kondisi fisiologis penyakit
anemia d.d kebutuhan istirahat meningkat,
tampak lesu, merasa kurang tenaga

2. 20 April 21 Perfusi perifer tidak efektif b.d penurunan

konsentrasi hemoglobin d.d akral teraba
dingin, warna kulit pucat, dan dingin
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. D
Umur : 56 tahun
No. Reg. :-

NO HARI/TGL DIAGNOSA KEP TUJUAN DAN KRITERIA TINDAKAN KEPERAWATAN RASIONAL

HASIL
1. 20 April 21 Keletihan b.d Setelah dilakukan asuhan Observasi : Observasi :
kondisi fisiologis keperawatan selama 3x24 - Identifikasi gangguan fungsi - Mengetahui gangguan fungsi
penyakit anemia jam dengan kriteria hasil : tubuh yang menyebabkan tubuh yang menyebabkan
d.d kebutuhan - Verbalisasi lelah kelelahan kelelahan
istirahat meningkat, lesu menurun - Monitor kelelahan fisik dan - Mengetahui kelelahan fisik
tampak lesu, - Sakit kepala emosional dan emosional
merasa kurang menurun - Monitor pola dan jam tidur - Mengetahui pola dan jam
tenaga - Pola istirahat - Monitor lokasi ketidaknyamanan tidur
membaik selama melakukan aktivitas - Mengetahui lokasi
- Identifikasi kesiapan dan ketidaknyamanan selama
kemampuan menerima informasi melakukan aktivitas
Terapeutik : - Mengetahui kesiapan dan
- Lakukan latihan rentang gerak kemampuan menerima
pasif/aktif informasi
- Sediakan materi dan media Terapeutik :
pengaturan - memberikan latihan rentang
Edukasi : gerak pasif/aktif
- Anjurkan melakukan aktivitas - memberikan materi dan
secara bertahap media pengaturan
- Ajarkan starategi koping untuk Edukasi :
mengurangi kelelahan - memberitahu untuk
- Ajarkan cara mengidentifikasi melakukan aktivitas secara
kebutuhan istirahat bertahap
 Kolaborasi : - memberikan starategi koping
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk mengurangi kelelahan
tentang cara meingkatkan - memberikan cara
asupan makanan mengidentifikasi kebutuhan
istirahat
Kolaborasi :
- mengkolaborasi dengan ahli
gizi tentang cara meingkatkan
asupan makanan

2. 20 April 21 Perfusi perifer Setelah dilakukan asuhan Observasi : Observasi :

tidak efektif b.d keperawatan selama 3x24 - Periksa sirkulasi perifer (nadi, - mengetahui sirkulasi perifer
penurunan jam dengan kriteria hasil : suhu, warna kulit) (nadi, suhu, warna kulit)
konsentrasi - Akral membaik - Monitor adanya perubahan kulit - mengetahui adanya
hemoglobin d.d - Tekanan darah Edukasi : perubahan kulit
akral teraba dingin, sistolik membaik - Anjurkan olahraga rutin Edukasi :
warna kulit pucat, - Tekanan darah - Anjurkan minum obat - mengajarkan untuk olahraga
dan dingin siastolik membaik pengontrol tekanan darah secara rutin
teratur - memberikan minum obat
- Ajarkan program diet untuk pengontrol tekanan darah
memperbaiki sirkulasi secara teratur
Kolaborasi : - mengetahui program diet
- Kolaborasi pemberian analgesik untuk memperbaiki sirkulasi
bila perlu Kolaborasi :
- mengkolaborasi pemberian
analgesik bila perlu
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. D
Umur : 56 tahun
No. Reg. :-

TANGGAL NO DX TINDAKAN RESPON PASIEN TT

JAM KEP KEPERAWATAN
20 April D. 0057 Mengobservasi tanda- SuhuTubuh: 36 oC
21 / 10.00 D. 0009 tanda vital Nadi: 85 x/menit
Tekanandarah: 100/60
mmHg
Respirasi: 28 x/menit

10.15 D. 0057 - Mengidentifikasi - Didapati gejala

gangguan fungsi penyakit anemia
tubuh yang ditandai dengan
menyebabkan epnurunan
kelelahan hemoglobin
- Mengobservasi - Klien mengatakan
kelelahan fisik dan bahwa mengeluh
emosional sering kelelahan dan
- Mengidentifikasi pusing
kesiapan dan - Klien mengatakan
kemampuan siap menerima
menerima informasi tentang
informasi penyakitnya
- Menganjurkan - Klien melakukan
untuk melakukan aktivitas secara
aktivitas secara bertahap dan
bertahap istirahat yang cukup

10.20 D. 0009 - Menganjurkan untuk

melakukan olahraga - Klien melakukan
rutin olahraga dalam
- Pemberian vitamin waktu 15-30 menit
penambah darah 1x1 - Klien minum vitamin
atau sesuai petunjuk penambah darah
dokter 1x1

21 April D. 0057 Mengobservasi tanda-

21 / 10.00 D. 0009 tanda vital SuhuTubuh: 36 oC
Nadi: 85 x/menit
Tekanandarah: 110/30
mmHg
 Respirasi: 28 x/menit
10.10 D. 0057 - Melakukan rentang
gerak aktif (senam - Klien melakukan
ringan) senam ringan di
- Mengajarkan teras rumahnya
edukasi strategi - Klien mengerti
koping untuk tentang edukasi dan
mengurangi akan
kelelahan mempraktekkan
apabila kelelahan
10.20 D. 0009 - Pemberian edukasi
makanan sehat - Klien tidak menolak
untuk meningkatkan saat diberikan
asupan makanan asupan makanan
dan nutrisi dan nutrisi
- Pemberian vitamin
penambah darah - Klien minum vitamin
sesuai anjuran penambah darah
dokter 1x1 1x1

22 April D. 0057 Mengobservasi tanda-

21 / 10.00 D. 0009 tanda vital SuhuTubuh: 36 oC
Nadi: 85 x/menit
Tekanandarah: 120/60
mmHg
Respirasi: 28 x/menit
10.10 D. 0057
- Mengobservasi
kelelahan fisik dan - Klien lebih bisa
pola tidur mengontrol
- Menganjurkan untuk kelelahan
melakukan aktivitas - Klien melakukan
secara bertahap aktivitas secara
- Melakukan rentang bertahap
gerak aktif (senam - Klien melakukan
ringan) senam ringan di
- Mengobservasi halaman rumahnya
edukasi untuk - Klien mengatakan
mengurangi lesu dan lemah
keletihan menurun

10.15 D. 0009
- Pemberian vitamin
penambah darah 1x1 - Klien minum vitamin
atau sesuai anjuran penambah darah
dokter 1x1
 EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. D
Umur : 56 tahun
No. Reg. :-

NO DX KEP TANGGAL 20 April TANGGAL 21 TANGGAL 22

21 April 21 April 21
D. 00057
S : Tn. D mengeluh S : Tn. D tampak S : Tn. D sudah
mual, muntah- merasa pusing tidak merasakan
muntah, pusing mual, muntah-
muntah, pusing

O : tampak lesu
O : tampak lesu
O : klien tampak sehat
tidak lesu

A : masalah teratasi
A : masalah belum A : masalah belum
teratasi teratasi
P : Intervensi
dihentikan
P : intervensi P : intervensi
dilanjutkan dilanjutka sebagian I:-

I : - menganjurkan I : -observasi E: -
untuk melakukan kelelahan fisik
aktivitas secara - Anjurkan
bertahap melakukan
- Melakukan aktivitas secara
rentang gerak bertahap
aktif - Melakukan
- Mengoservasi rentang gerak
kelelahan fisik aktif
- Memberikan
E: klien tampak lemas
edukasi strategi
koping

E: klien sudah tidak

mengeluh mual,
muntah-muntah
 EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. D
Umur : 56 tahun
No. Reg. :-

NO DX KEP TANGGAL 20 April TANGGAL 21 TANGGAL 22

21 April 21 April 21
D. 0009
S : Pusing yang S : Tn. D mengatakan S : Tn. D mengatakan
dirasakan pada bagian pusingnya membaik sudah tidak
depan atas merasakan pusing
pada bagian depan
atas lagi

O : akral tampak O : akral hangat dan

O : akral teraba dingin, hangat dan kulit masih kulit tidak pucat
kulit tampak pucat pucat

A : masalah belum
teratasi A : masalah belum
teratasi A : masalah teratasi

P : intervensi
dilanjutkan P : intervensi
dilanjutkan P : intervensi
dihentikan

I : mengobservasi ttv,
pemberian makanan I : mengobservasi ttv,
bergizi, pemberian pemberian makanan I : pemberian vitamin
vitamin penambah bergizi, pemberian 1x1
darah 1x1 vitamin penambah
darah 1x1

E: ttv belum stabil E: ttv belum stabil E: ttv stabil

 FORMAT RESUME

NAMA PASIEN : Tn. D DX MEDIS :anemia

UMUR : 56 tahun NO REGISTER:-

DIAGNOSA
TGL. NO. DX. PENGKAJIAN IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
KEPERAWATAN
1. D. 0057 S : Tn.D Keletihan b.d kondisi - mengidentifikasi gangguan S : Tn. D mengeluh
mengeluh mual, fisiologis penyakit fungsi tubuh yang mual, muntah-muntah,
muntah-muntah, anemia d.d menyebabkan kelelahan pusing
pusing kebutuhan istirahat - Memonitor kelelahan fisik
meningkat, tampak dan emosional
lesu, merasa kurang - Memonitor pola dan jam
tenaga tidur
- Memonitor lokasi
ketidaknyamanan selama O : tampak lesu
melakukan aktivitas
- mengidentifikasi kesiapan
dan kemampuan menerima
informasi
- melakukan latihan rentang A : masalah belum teratasi
O: tampak lesu
gerak pasif/aktif
- menyediakan materi dan
P : intervensi dilanjutkan
media pengaturan
- menganjurkan untuk
melakukan aktivitas secara
bertahap
- mengajarkan starategi
koping untuk mengurangi
kelelahan
- mengajarkan cara
 mengidentifikasi
kebutuhan istirahat
- mengkolaborasi dengan
ahli gizi tentang cara
meingkatkan asupan
makanan

2. - Memeriksa sirkulasi
D. 0009 S : Pusing yang dirasakan
S : Pusing yang Perfusi perifer tidak perifer (nadi, suhu, warna pada bagian depan atas
dirasakan pada efektif b.d penurunan kulit)
bagian depan atas konsentrasi - Memonitor adanya
hemoglobin d.d akral perubahan kulit
teraba dingin, warna - menganjurkan olahraga
kulit pucat, dan rutin
dingin menganjurkan minum obat
- O : akral teraba dingin,
pengontrol tekanan darah kulit tampak pucat
O : akral teraba
secara teratur (vitamin
dingin, kulit tampak
penambah darah)
pucat
- mengkoolaborasi A : masalah belum teratasi
pemberian analgesik bila
perlu
P : intervensi dilanjutkan