ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

SOAP
 
Pengkaji hari/ tanggal/ jam : Selasa, 25 mei 2021, pukul 04.00 WIB
Nama Pengkaji : Rizkya kurnia sidiq
Nim pengkaji : 18410096P
Tempat Pengkaji : PMB Surani
No Registrasi :-

PENGKAJIAN

DATA SUBYEKTIF ( S )

IDENTITAS
Nama Klien : Ny.Rizki Nama Suami : Tn.Agus
Umur : 34 th Umur : 37 th
Suku / bangsa : Jawa Suku / bangsa : jawa
Agama : Islam Agama : islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : perguruan tinggi
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : PNS
Alamat Rumah : Banjaran Pucung 1/5 Alamat Rumah: Banjaran Pucung
Alamat Kantor :- Alamat Kantor: -
Telepon / HP :- Telepon / HP : -

KALA I (Pukul 04.00 WIB), Tanggal : 25 mei 2021

Keluhan Utama pada waktu masuk :
- Ibu G4P2A1 datang ke pmb dengan keluhan mulas teratur sejak pukul 03.00 WIB, belum
mengeluarkan air air, sudah mengeluarkan bercak bercak darah.

Tanda - tanda persalinan

Mules : (+)
Sejak Tgl : 25 mei 2021
Pukul : 03.00 WIB
Frekuensi : 3 x/10 menit
Lamany : 40 detik
Kekuata : kuat teratur
Lokasi ketidaknyamanan : perut bawah simfisis
Pengeluaran pervaginam
Darah Lendir : (-)
Air Ketuban : jumlah - , warna - , bau -
Darah : (+) darah bercak bercak
Riwayat kehamilan sekarang
- HPHT : 25 agustus 2020
- Taksiran partus : 2 juni 2021
- ANC : 6 kali
- Tempat : PMB
- Oleh : Bd. Surani
- Kelainan : T.A.K
Riwayat imunisasi : 0
 Riwayat kehamilan/persalinan dan Nifas yang lalu
Keadaan
Tgl/Th Tempa Usia Jenis Nifa Anak
N Penolon Anak
n t kehamila Persalina Penyulit s Sekaran
o g
Partus Partus n n g
JK BB PB
1. 2009 - 6 mg -   - Abortus - - - - -
Bd.
2. 2011 PMB Aterm  Normal   T.a  L  2,5  51  baik  baik 
Surani  
Bd.
3. 2016 PMB  Aterm  Normal  T.a  L  3,5  50  baik   baik
surani 
Hamil
4. PMB   Aterm                  
ini
5.                    
6.                      

DATA OBJEKTIF (O)

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum: Baik, Kesadaran: composmentis, Keadaan emosional: baik
Tanda- tanda vital
- Tekanan Darah : 110/70 mmHg
- Suhu : 36 0C
- Nadi : 80 x / menit
- Respirasi : 22 x / menit
- Tinggi Badan : 160 Cm
- Berat badan : 64,5 kg
- Berat badan sebelum hamil : 60 kg
Muka
- Oedema : Tidak ada
Mata
- Conjungtiva : tidak pucat
- Sklera : Ikhterik
Abdomen
- Bekas luka oprasi : tidak ada
- Kontraksi : kuat teratur
- TFU ( MC DONALD) : 34 cm
Palpasi
- Leopold : Teraba bulat, lunak, tidak melenting (bokong)
- Leopold II : puka: teraba bagian kecil janin (ekstremitas)
Puki : teraba panjang keras seperti papan (punggung)
- Leopold III : teraba bulat, keras, tidak melenting (kepala)
 - Leopold IV : 3/5
- TBJ : 3.500
Auskultasi
- DJJ : 137x/mnt
- Punctum Maximum : samping bawah perut kanan
- Tempat : Puka
Ektermitas
- Oedema : tidak ada
- Varices : tidak ada
- Refleks patella ka/ ki : (+)
- Keluhan lain : T.a.k

Genitalia Externa
- Vulva : tidak ada pembengkakkan
- Varises : tidak ada
- Oedema : tidak ada
- Vagina : bersih, tidak ada benjolan
- Pengeluaran : bercak darah
- Anus (haemoroid) : tidak hemoroid
Genetalia interna (periksa dalam)
- Dinding vagina : Tidak ada benjolan
- Portio : teraba tipis
- Pembukaan : 7 cm
- Ketuban : (-)
- Presentasi : kepala
- Penurunan : 3/5
- Posisi : ubun ubun kecil
- Moulage :0
- Kesan panggul : normal
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
- Darah HB : 10,7
- Urine : Protein : (-)
Reduksi : (-)
- USG : Terlampirkan

ANALISA (A)
 Diagnosa : ibu G4P2A1 Hamil 38 mg inpartu kala 1 fase aktif
Janin tunggal, hidup, presentasi kepala.

PENATALAKSANAAN (P)
- Memberitahu ibu dan keluarga hasil dari pemeriksaan
- Mengobservasi HIS dan DJJ
- Mengobservasi nadi dan tekanan darah ibu.
- Mempersiapkan alat untuk persalinan
- Memberitahu keluarga untuk memberi dukungan pada ibu
- Memberikan ibu makan dan minum untuk kekuatannya
- Melanjutkan kala III
-
LEMBAR OBSERVASI KALA I
Hari/
Jam Nadi DJJ Kontraksi Keterangan
Tanggal
Selasa 04.00 80x/mnt 137x/mnt 3x/10’/40”
25 mei 04.15 80x/mnt 140x/mnt 4x/10’/40” Pembukaan lengkap
2021 04.30 79x/mnt 145x/mnt 4x/10’/40”
KALA II (PUKUL 04.35 WIB)
DATA SUBJEKTIF (S)
Ibu mengeluh mulas semakin kuat dan seperti ingin buang air besar.

DATA OBJEKTIF (O)

a Keadaan umum : baik
Kesadaran : composmentis
Keadaan emosional : baik
b Tanda- tanda vital
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 80x/mnt
Pernafasan : 22x/mnt
Suhu : 36 C
c Auskultasi
DJJ : 140x/mnt
His : 4x/ 10 menit
Lamanya : 42 detik
d Inspeksi
Perineum : menonjol
Vulva : membuka
Anus : tekanan anus
e Periksa Dalam
Vagina : tidak ada benjolan
Porsio : tidak teraba
Pembukaan : 10 cm
Ketuban : (+)
Persentasi : kepala
Posisi : ubun ubun kecil
Penurunan : 4/5

ANALISA (A)
 Partus kala II

PENATALAKSANAAN (P)
- Memberitahu ibu hasil pemeriksaan
- Atur posisi ibu
- Dekatkan set partus
- Pimpin ibu untuk meneran setiap ada his
- Istirahatkan ibu diantara his dan memantau DJJ
- Melahirkan bayi spontan
- Bayi diletakkan diantara perut ibu dikeringkan dan dihangatkan dari kepala sampai seluruh tubuh
- Memberitahu ibu jenis kelamin bayi perempuan dengan BB 3100 gr, PB 51 cm
- Melanjutkan partus kala III

KALA III ( Pukul 04.45 )

DATA SUBJEKTIF (S)
Ibu mengatakan masih merasa mulas

DATA OBJEKTIF (O)

Keadaan umum : baik
Kesadaran : composmentis
Tanda- tanda vital
- Tekanan darah : 100/80 mmHg
- Nadi : 80x/mnt
- Pernafasan : 20x/mnt
- Suhu : 36,5 C
Palpasi
- TFU : sepusat
- Kontraksi uterus : baik
- Kandung kemih : kosong
Inspeksi
- Vulva : tidak ada laserasi
- Perdarahan : 200 cc

ANALISA (A)
Partus kala III
PENATALAKSANAAN (P)

- Memberikan oksitosin 10 unit

- Menjepit dan memotong tali pusat
- Melakukan PTT
- Melakukan masase uterus selama 15 detik
- Mengecek bagian bagian plasenta
- Mengajari ibu untuk melakukan masase uterus
- Melakukan boanding atttachmentmemeriksa adanya rupture perineum
- Membersihkan ibu dan tempat tidur
- Merapihkan alat
- Melanjutkan kala IV

KALA IV ( Pukul 05.00 WIB)

DATA SUBJEKTIF (S)
Ibu mengatakan masih merasakan sedikit mulas

DATA OBJEKTIF (O)

- Keadaan umum : baik
- Kesadaran : composmentis
Tanda- tanda vital
- Tekanan darah : 110/70 mmHg
- Nadi : 79x/mnt
- Pernafasan : 21x/mnt
- Suhu : 36 C
Palpasi
- TFU : 2 jari bawah pusat
- Kontraksi uterus : baik
- Kandung kemih : kosong
Inspeksi
- Perdarahan : Normal
- Luka jalan lahir : tidak ada

ANALISA (A)
Partus kala IV

PENATALAKSANAAN (P )
- Memantau tanda vital, kontraksi uterus, dan perdarahan setiap 15 menit pada jam
pertama dan 30 menit pada jam ke 2
- Membersihkan ibu dan memberikan pakaian yang bersih dan kering
- Membimbing cara membersihkan vagina yang baik dan benar
- Mengajari ibu mengobservasi uterus dan perdarahan
- Memberikan makanan dan minuman untuk mengembalikan tenaga ibu
- Memberikan asupan obat
- Setelah 2 jam dan kondisi ibu baik dan stabil, bawa ibu dan bayi untuk dilakukan
rawat gabung
- Membimbing ibu untuk melakukan mobilisasi ringan
- Memberitahu ibu dan keluarga untuk tanggal kontrol kembali
 Jakarta,................................
Yang membuat laporan

(..................................)

Mengetahui,
Pembimbing Lahan Pembimbing Institusi

(.....................................) (.....................................)