ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

SOAP
 
Pengkaji hari/ tanggal/ jam : Minggu, 13 Juni 2021, pukul 06.30 WIB
Nama Pengkaji : Novia Lestari
Nim pengkaji : 18115005
Tempat Pengkaji : PMB Surani
No Registrasi :-

PENGKAJIAN

DATA SUBYEKTIF ( S )

IDENTITAS
Nama Klien : Ny. Fitri Nama Suami : Tn. Levi
Umur : 28 th Umur : 28 th
Suku / bangsa : Jawa Suku / bangsa : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : Perguruan Tinggi Pendidikan : Perguruan Tinggi
Pekerjaan : Karyawan Pekerjaan : Karyawan
Alamat Rumah : Jatijajar 2/4 Alamat Rumah : Jatijajar 2/4
Alamat Kantor :- Alamat Kantor: -
Telepon / HP :- Telepon / HP : -

KALA I (Pukul 03.00 WIB), Tanggal : 13 Juni 2021

Keluhan Utama pada waktu masuk :
- Ibu mengeluh mulas teratur sejak 12 Juni 2021 pukul 21.00 WIB, sudah mengeluarkan
bercak-bercak darah, belum mengeluarkan air air.

Tanda - tanda persalinan

Mules : Terasa sering dan kuat
Sejak tanggal : 12 Juni 2021
Pukul : 03.00 WIB
Frekuensi : 3x/10 menit
Lamanya : 35 detik
Kekuatan : kuat teratur
Lokasi ketidaknyamanan : perut bawah simfisis

Pengeluaran pervaginam
Darah Lendir : (-)
Air Ketuban : Utuh
Darah : (+)
Riwayat kehamilan sekarang
- HPHT : 8 Oktober 2020
- Taksiran partus : 13 Juni 2021
- ANC : 6 kali
- Tempat : TPMB Surani S.ST
- Oleh : Surani S.ST

Riwayat imunisasi : TT 2
 Riwayat kehamilan/persalinan dan Nifas yang lalu
Usia Jenis Anak Keadaan
Tgl/Thn Tempat Penyuli
No kehamil Persalina Penolong Nifas Anak
Partus Partus t JK BB PB
an n Sekarang
1. 2018 - Aterm Spontan Bidan T.a L 350 45 Baik Baik
0
2. Hamil PMB Aterm         
ini

DATA OBJEKTIF (O)

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Keadaan emosional : baik
Tanda- tanda vital
- Tekanan Darah : 120/80 mmHg
- Suhu : 36,5 0C
- Nadi : 80 x / menit
- Respirasi : 22 x / menit
- Tinggi Badan : 165 Cm
- Berat badan : 67 kg
- Berat badan sebelum hamil : 60 kg
Muka
- Oedema : Tidak ada
Mata
- Conjungtiva : Tidak pucat
- Sklera : Tidak kuning
Abdomen
- Bekas luka oprasi : Tidak ada
- Kontraksi : 3x/10menit/35 detik
- TFU ( MC DONALD) : 30 cm
Palpasi
- Leopold : Teraba bulat, lunak, tidak melenting (bokong)
- Leopold II : Puka: teraba panjang keras (punggung)
Puki : teraba bagian kecil janin (ekstremitas)
- Leopold III : Teraba bulat, keras, melenting (kepala)
- Leopold IV : 3/5
- TBJ : (30-11) x155 = 2945gr
Auskultasi
- DJJ : 135x/mnt
- Teratur/tidak : Teratur
 - Punctum Maximum : kuadran kanan bawah
- Tempat : Puka

Ektermitas
- Oedema : (-) / (-)
- Varices : (-) / (-)
- Refleks patella ka/ ki : (+) / (+)
- Keluhan lain : T.a.k

Genitalia Externa
- Vulva : bersih, tidak ada pembengkakkan
- Varises : tidak ada
- Oedema : tidak ada
- Pengeluaran : bercak darah
- Anus (haemoroid) : tidak hemoroid
Genetalia interna (periksa dalam)
- Dinding vagina : Tidak ada kelainan
- Portio : Tipis
- Pembukaan : 7 cm
- Ketuban : Utuh
- Presentasi : Kepala
- Penurunan : 3/5
- Posisi : Ubun ubun kecil kanan depan
- Moulage : Tidak ada
- Kesan panggul : luas
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
- Darah HB : 12 mg/dL
- Urine : Protein : (-)
Reduksi : (-)

ANALISA (A)
 Ny. F G2P1A0 Hamil 40 mg inpartu kala 1 fase aktif dilatasi maksimal
Janin tunggal, hidup, intrauterin, presentasi kepala.

PENATALAKSANAAN (P)
1. Memberitahu ibu dan keluarga hasil dari pemeriksaan yaitu keadaan ibu dan janin
dalam keadaan baik. Ibu dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan.
2. Menjelaskan rasa kencang-kencang diperut ibu adalah fisiologis yaitu adanya
kontraksi karena kepala bayi sudah dibawah dan sedang mencari jalan lahir. Ibu
mengerti
 3. Mengajarkan ibu teknik relaksasi agar tetap tenang saat perut kencang dan
mencoba mengatur nafas saat kontraksi terjadi. Hasil : Ibu mengerti
4. Mengobservasi kemajuan persalinan. Hasil : Tekanan darah, Nadi, DJJ, HIS
dalam batas normal
5. Memberitahu keluarga untuk memberi dukungan pada ibu. Hasil : Keluarga
sudah memberikan dukungan
6. Memberikan ibu makan dan minum untuk kekuatannya. Hasil : Kebutuhan ibu
terpenuhi
7. Mempersiapkan alat untuk persalinan. Hasil : Alat untuk persalinan sudah siap

LEMBAR OBSERVASI KALA I

Hari /
Jam Nadi DJJ Kontraksi Keterangan
Tanggal

Minggu / 03.00 80x/menit 135x/menit 3x/10’/30” - pembukaan 7, Suhu 36,50C, TD

13/06/202 120/80, ketuban belum pecah
1 03.30 83x/menit 135x/menit 3x/10’/35”
04.00 83x/menit 135x/menit 3x/10’/35”
04.30 85x/menit 140x/menit 4x/10’/38”
05.00 85x/menit 140x/menit 4x/10’/40”
05.30 90x/menit 145x/menit 4x/10’/45”
06.00 90x/menit 145x/menit 4x/10’/45” - Pembukaan lengkap, dilakukan
amniotomi

KALA II (PUKUL 06.00 WIB)

DATA SUBJEKTIF (S)
Ibu mengatakan mulas semakin kencang dan ada dorongan ingin meneran
DATA OBJEKTIF (O)
a Keadaan umum : baik
Kesadaran : composmentis
Keadaan emosional : baik
b Tanda- tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80x/mnt
Pernafasan : 22x/mnt
Suhu : 36,5 C
c Auskultasi
DJJ : 145x/menit
His : 4x/ 10 menit
Lamanya : 45 detik
d Inspeksi
Perineum : menonjol
vulva : membuka
Anus : tekanan anus
e Periksa Dalam
Vagina : tidak ada kelainan
Porsio : tidak teraba
Pembukaan : 10 cm
Ketuban : (+)
Persentasi : kepala
Posisi : ubun ubun kecil
Penurunan : 4/5

ANALISA (A)
Ny. F G2P1A0 Hamil 40 mg inpartu kala II
Janin tunggal, hidup, intrauterin, presentasi kepala.

PENATALAKSANAAN (P)
1. Memberitahu hasil pemeriksaan yaitu keadaan ibu dan janin baik dengan TD 120/80
mmHg, Nadi 80x/menit, Suhu 36.50C, Pernafasan 22x/menit. Detak Jantung Janin
145x/menit, pembukaan sudah lengkap, portio sudah tidak ada, selaput ketuban belum
pecah, presentasi kepala, tidak ada molase, penurunan hodge 4, UUK didepan. Ibu
mengerti.
2. Menjelasakan kepada ibu bahwa rasa mulas itu pertanda bahwa kepala bayi sudah di
bawah dan akan lahir. Ibu mengerti
3. Memberitahu ibu jika ada kontraksi ibu diperbolehkan untuk meneran. Ibu mengerti.
4. Memberitahu ibu bahwa ketuban akan dipecahkan.
5. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum untuk sumber tenaga ibu saat melahirkan
nanti. Ibu mengerti
6. Mendekatkan alat-alat partus set dan hecting set. Alat-alat sudah didekatkan.
7. Membimbing ibu meneran.
8. Melakukan asuhan persalinan normal. Hasil: Bayi lahir pukul 06.30 WIB, jenis kelamin
laki-laki, bayi menangis kuat, pergerakan aktif, warna kulit kemerahan.
9. Bayi diletakkan diantara perut ibu dan dikeringkan dan dihangatkan dari kepala sampai
seluruh tubuh. Hasil : IMD sedang dilakukan.

KALA III ( Pukul 06.35 )

DATA SUBJEKTIF (S)

Ibu mengatakan masih merasakan mulas pada perutnya.

DATA OBJEKTIF (O)

Keadaan umum : baik
Kesadaran : composmentis
Tanda-tanda vital
- Tekanan darah : 120/70 mmHg
- Nadi : 80x/menit
- Pernafasan : 20x/menit
- Suhu : 36,5 C
Palpasi
- TFU : sepusat
- Kontraksi uterus : baik
- Kandung kemih : kosong
Inspeksi
- Vulva : Terdapat laserasi di kulit perineum
- Perdarahan : 150 cc

ANALISA (A)
Ny.F P2A0 partus kala III

PENATALAKSANAAN (P)
 1. Memastikan janin tunggal atau tidak. Hasil : telah dilakukan dan janin tunggal
2. Mengecek kandung kemih. Hasil : kandung kemih kosong
3. Menyuntikkan oksitosin 1 ampul (10 unit) sebanyak 1 cc pada 1/3 paha bagian luar
secara IM. Hasi : Oksitosin sudah diberikan
4. Menjepit dan memotong tali pusat
5. Melakukan PTT pada saat uterus berkontraksi sambil melihat tanda pelepasan plasenta
yaitu adanya semburan darah, tali pusat bertambah panjang, uterus globuler. Telah
dilakukan
6. Melahirkan plasenta dan kelengkapan plasenta. Hasil : plasenta lengkap
7. Melakukan masase uterus selama 15 detik. Hasil : Kontraksi uterus baik
8. Memastikan uterus tetap keras dan berkontraksi dengan baik. Telah dilakukan
9. Memeriksa robekan jalan lahir. Hasil : adanya robekan pada kulit perineum

KALA IV ( Pukul 07.40 WIB)

DATA SUBJEKTIF (S)
Ibu senang bayi sehat dan dapat istirahat.

DATA OBJEKTIF (O)

- Keadaan umum : baik
- Kesadaran : composmentis
Tanda- tanda vital
- Tekanan darah : 110/80 mmHg
- Nadi : 79x/mnt
- Pernafasan : 21x/mnt
- Suhu : 36 C
Palpasi
- TFU : 2 jari bawah pusat
- Kontraksi uterus : baik
- Kandung kemih : kosong
Inspeksi
- Perdarahan : 100 cc
- Luka jalan lahir : ada, pada kulit perineum

ANALISA (A)
P2A0 partus kala IV

PENATALAKSANAAN (P )
1. Memantau tanda vital, kontraksi uterus, dan perdarahan setiap 15 menit pada jam
pertama dan 30 menit pada jam ke 2
2. Membersihkan ibu dengan air DTT dan memakaikan pakaian yang bersih dan kering.
Hasil : Ibu sudah merasa nyaman.
3. Mendekontaminasi tempat bersalin dengan larutan klorin.
4. Mendekontaminasi alat dengan larutan klorin selama 10 menit.
5. Memberikan makanan dan minuman untuk mengembalikan tenaga ibu. Ibu mengerti
6. Mengajarkan ibu/keluarga cara masae selama 15 detik. Ibu mengerti
7. Memberitahu ibu jika ada keluhan seperti mata kunang-kunang, pusing, lemas segera
memberitahu. Ibu mengerti
8. Membimbing ibu untuk melakukan mobilisasi ringan
9. Melakukan observasi selama 2 jam post partum
10. Melakukan pendokumentasian.

Lembar Partograf
 Jakarta, 13 Julo 2021
Yang membuat laporan

(Novia Lestari)

Mengetahui,
Pembimbing Lahan Pembimbing Institusi

(Surani, S.ST) (Yocki Yuanti, SST., SPd., M.Kes)