Kepada : Laporan Expertise II

Rencana Baca :
Tempat : Online Zoom

LAPORAN EXPERTISE
Nama / NIM : dr. Abd. Rahim Mubarak
No. Kasus :2
Judul Kasus : Anemia Penyakit Kronik + CAP + Cerebral Palsy
Lokasi : RSWS
DPJP : Dr. dr. Yuyun Widaningsih, M.Kes, Sp.PK
Expert : dr. Darwati Muhadi, Sp.PK(K)

I. DATA
Nama pasien : An. I
No. RM : 1624355
Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir / Umur : 10 Oktober 2009
Masuk Rumah Sakit : 24 Agustus 2021
Keluhan utama : Pucat

II. KELUHAN UTAMA

Pasien masuk rumah sakit rujukan dari praktek dokter spesialis anak
dengan diagnosis Anemia Gravis + Cerebral Palsy. Pucat diperhatikan sejak 1
bulan terakhir, batuk disertai demam ada sejak 3 hari yang lalu, kejang ada
dengan frekuensi 1 kali dengan durasi sekitar 20 detik, bersifat umum, setelah
kejang anak kembali sadar. Riwayat kejang dan badan kaku sejak 2 tahun
terakhir tetapi keluarga tidak memeriksakan pasien. Buang air kecil kuning
lancar, buang air belum hari ini.
Pemeriksaan Fisis:
Keadaan Umum : Sakit berat / Gizi buruk/ GCS 15
Denyut Jantung : 92 kali / menit
Pernapasan : 32 kali/menit
Suhu : 37,9oC
Berat badan : 13.4 kg
Tinggi badan : 124 cm

Laporan Expertise 1 1
 Konjungtiva : Anemis, sklera ikterik
Thoraks : Bunyi nafas vesikuler, Ronchi (-), Wheezing (-)
Jantung : Bunyi jantung I/II murni reguler, bising jantung tidak ada
Abdomen : peristaltik usus ada kesan normal, hepar dan lien tidak
teraba,
Ekstremitas : Tidak ada edema
Pemeriksaan Penunjang lain
Foto Thorax : Kesan Pneumonia bilateral
III. DIAGNOSIS KLINIS
- Anemia Penyakit Kronik + CAP + Cerebral Palsy
IV. DATA LABORATORIUM
Hasil pemeriksaan hematologi
  24-08-2021 26-08-2021 Nilai rujukan Satuan
WBC 13.17 8.56 4.00 –11.00 103 /µL
RBC 0.710 3.260 4.5 – 5.5 106/ µL
HGB 1.3 9.0 13 – 16.0 g/dL
HCT 7.1 29 40.0 – 50 %
MCV 100 89 80 – 100 fL
MCH 18.3 27.6 27 – 34 Pg
MCHC 18.3 31.0 31 – 36 g/dL
PLT 99 51 150 – 450 103/ µL
RDW-CV 35.3 10 – 15.0 %
PDW --- 10.0 – 18.0 fL
MPV --- 9.0 –13.0 fL
PCT --- 0.17 – 0.35 %
NEUT 82.6 50.0 – 70.0 %
LYMPH 15.0 20 – 40 %
MONO 2.1 2.00 – 8.00 %
EO 0.1 1.00 – 3.00 %
BASO 0.2 0.00 – 1.00 %
Kesan: - Anemia normositik hipokrom
- Leukositosis
- Trombositopenia

Hasil pemeriksaan kimia darah 25-08-2021

Laporan Expertise 1 2
 Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
Ureum 89 0-53 mg/dL
Kreatinin 0.9 0.6-1.3 mg/dL
Albumin 2.9 3.3 - 5 gr/dL
GOT 28 <35 U/L
GPT 84 <45 U/L
Natrium 180 136-145 mmol/L
Kalium 3.8 3.5-5.1 mmol/L
Klorida 151 97-111 mmol/L
Kesan:
- Hipoalbuminemia
- Azotemia
- Hipoalbuminemia
- Peningkatan enzim piruvat trasnsaminase
- Hipernatremia
- Hiperkloremia

Hasil pemeriksaan kimia darah 26-08-2021

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
Ureum 74 0-53 mg/dL
Kreatinin 0.7 0.6-1.3 mg/dL
Natrium 161 136-145 mmol/L
Kalium 3.8 3.5-5.1 mmol/L
Klorida 151 97-111 mmol/L
Kesan:
- Azotemia
- Hipernatremia
- Hiperkloremia

Hasil pemeriksaan penanda imunoserologi 25-08-2021

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
Ferritine 12.28 13.00-400 ng/mL
Kesan : Dalam batas normal
Hasil pemeriksaan koagulasi 27-08-2021
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
PT 13.7 10.8-14.4 detik
INR 1.40
APTT 37.3 26.4-37.6
Kesan : Dalam batas normal
Pemeriksaan Apusan Darah Tepi (ADT), 25 Agustus 2021
Eritrosit : Normositik normokrom, anisopoikilositosis, fragmented cell (+),
agglutinasi (+), benda inklusi (-), normoblast (-)

Laporan Expertise 1 3
 Leukosit : Jumlah cukup, PMN > Limfosit, sel muda (-)

Trombosit : Jumlah menurun, morfologi normal

Kesan Suspek Autoimune Hemolytic Anemia (AIHA)
:
Saran Coomb’s Test
:

V. INTERPRETASI
- Anemia normostitik hipokrom
- Leukositosis
- Trombositopenia
- Hipoalbuminemia
- Azotemia
- Hipoalbuminemia
- Peningkatan enzim piruvat trasnsaminase
- Hipernatremia
- Hiperkloremia

VI. REKOMENDASI
- Penanda inflamasi akut (CRP)
- Penanda infeksi (PCT)
- Coomb’s Test
VII. FOLLOWUP
- Kontrol darah rutin, kimia darah (ureum, kreatinin, SGPT, albumin dan
elektrolit.

Laporan Expertise 1 4