Lampiran 3

LEMBAR KUESIONER

Hubungan Stres Dengan Perilaku Merokok Pada

Remaja Laki-Laki di Rw 08 Kelurahan Pasir Angin

Kode Responden (diisi oleh peneliti) :

Tanggal Pengambilan Data :

PETUNJUK PENGISIAN LEMBAR KUESIONER

1. Bacalah setiap pertanyaan dengan teliti dan cermat
2. Pilih satu jawaban yang anda rasa benar dan tepat dengan memberikan tanda
check list ()

A. Kuesioner Karakteristik Responden

Kuesioner ini menanyakan tentang data personal anda yang meliputi umur saat
ini dan pendidikan terakhir.

No Pertanyaan
1.  Umur  13-16 tahun
 17-20 tahun
2.  Pendidikan  SD
 SMP
 SMA
 Perguruan Tinggi

B. Kuesioner Perilaku Merokok

Menggunakan kuesioner perilaku merokok yang menanyakan tentang tiga
aspek yaitu frekuensi, lamanya, dan intensitas merokok anda dalam satu bulan
terakhir. Pada kuesioner ini, terdapat empat pilihan jawaban yang disediakan
untuk setiap pertanyaannya yaitu :
STS : Sangat Tidak Setuju
TS : Tidak Setuju
S : Setuju
SS : Sangat Setuju

No Pertanyaan STS TS S SS
A. Frekuensi
1. Saya dapat merokok lebih dari satu kali        
dalam sehari
2. Saya akan merokok jika ada kesempatan        
untuk merokok
3. Bagi saya tiada hari tanpa merokok        
4. Saya merokok hampir setiap hari        
5. Saya terbiasa merokok dimana saja
6. Saya merokok hanya sesekali saja
7. Saya jarang sekali merokok
8. Saya merasa merokok tidak terlalu
penting
B. Lamanya
9. Saya langsung menghisap rokok lagi
setelah merokok 1 batang 
10. Saya suka merokok dalam waktu yang
lama agar merasa puas
11. Saya biasanya merokok lebih lama dari
teman-teman saya
12. Saya tidak sanggup untuk merokok dalam
waktu yang lama
13. Saya tidak suka berlama-lama saat
merokok, yang penting sudah menghisap
rokok
14. Saya merasa merokok selama 5 menit saja
sudah cukup
15. Saya merasa sudah cukup dengan
menghisap 1 batang rokok
C. Intensitas
16. Saya merasa ada yang kurang jika tidak
merokok 1 batang
17. Jumlah rokok yang saya hisap bertambah
setiap harinya
18. Saya berusaha untuk dapat merokok,
walaupun hanya 1 batang rokok
19. Saat merasa tertekan, saya bisa merokok
hingga lebih dari satu bungkus rokok
20. Saya biasanya merokok 1 batang hanya
sekedar iseng-iseng
C. Kuesioner Stres
Menggunakan kuesioner Perceived Stress Scale (PSS-10) yang menanyakan
tentang perasaan dan pikiran anda dalam satu bulan terakhir. Pada kuesioner
ini, terdapat lima pilihan jawaban yang disediakan untuk setiap pertanyaannya
yaitu :
TP : Tidak Pernah
HTP : Hampir Tidak Pernah (1-2 kali)
KK : Kadang-Kadang (3-4 kali)
CS : Cukup Sering (5-6 kali)
SS : Sangat Sering (lebih dari 6 kali)

No Pertanyaan TP HTP KK CS SS
1. Seberapa sering anda marah karena        
sesuatu yang tidak terduga
2. Seberapa sering anda merasa tidak        
mampu mengontrol hal-hal yang
penting dalam kehidupan anda
3. Seberapa sering anda merasa gelisah        
dan tertekan
4. Seberapa sering andamerasa yakin        
terhadap kemampuan diri untuk
mengatasi masalah pribadi
5. Seberapa sering anda merasa segala
sesuatu yang terjadi sesuai dengan
harapan anda
6. Seberapa sering anda merasa tidak
mampu menyelesaikan hal-hal yang
harus dikerjakan
7. Seberapa sering anda mampu
mengontrol rasa mudah tersinggung
dalam kehidupan anda
8. Seberapa sering anda merasa lebih
mampu mengatasi masalah jika
dibandingkan dengan orang lain
9. Seberapa sering anda marah karena
adanya masalah yang tidak dapat
anda kendalikan
10. Seberapa sering anda merasa
kesulitan yang menumpuk sehingga
anda tidak mampu untuk
mengatasinya