Format 1.

KOP SURAT

Tanggal Bulan Tahun

Kepada,
Yth. KEPALA BALITBANG PROV. JATIM
di
SURABAYA

SURAT PENGANTAR
NOMOR : …………………
No Jenis yang dikirim Banyakny Keterangan
a
1. Proposal Penganugerahaan Inotek Award Provinsi Jawa 1). (tulis judul inovasi)
Timur tahun 2021, Kategori I Inovasi Daerah 2). (tulis judul inovasi)
3). dst...
2. Proposal Penganugerahaan Inotek Award Provinsi Jawa
Timur tahun 2021, Kategori II Inovasi Berbasis
Web/Mobille Aps
3. Proposal Penganugerahaan Inotek Award Provinsi Jawa
Timur tahun 2021, Kategori III Inovasi Bidang Ekonomi
4. Proposal Penganugerahaan Inotek Award Provinsi Jawa
Timur tahun 2021, Kategori IV Inovasi Non Ekonomi
5. Proposal Penganugerahaan Inotek Award Provinsi Jawa 1
Timur tahun 2021, Kategori V Perangkat Daerah
Penyelenggara Fungsi Kelitbangan dan Inovasi Daerah
Inovatif dan Kreatif.

Diterima tanggal KEPALA BADAN

…………………

Yang menerima NAMA JELAS

NAMA JELAS Pangkat
NIP.
Format 2.1

PROPOSAL
PENGANUGERAHAAN INOVASI DAERAH DAN INOVASI TEKNOLOGI
(INOTEK AWARD)
PROPVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2021
KATEGORI : I, INOVASI DAERAH

I. Bidang Inovasi :
......................................................
Petunjuk pengisian:
- ketik/isi bidang inovasi daerah (Tata Kelola Pemeintahan/Pelayanan Publik. Inovasi
Lainnya)..

II. Judul inovasi :

..........................................................
Petunjuk pengisian:
- Ketik/diisi dengan judul inovasi .
Contoh pengisian.
- e-Pembinaan
- Aplikasi Pengukuran Rumah
- AMS (Alat Masak Sederhana)
- Mas Nanag (Masak Nasi dan Jenang) .

III. Tanggal, Bulan Tahun Pengembangan Inovasi.

.......................................................
Petunjuk pengisian:
- Ketik/diisi tanggal, bulan dan tahun penggunaan inovasi .

IV. Inovator.
........................................................
Petunjuk pengisian:
- Ketik/diisi langsung Nama Inovator untuk perorangan;
- Ketik/diisi nama Tim dan sebutkan nama-nama anggota;
Contoh pengisian.
- Untuk Perorangan
Doni Kusumo
- Untuk Kelompok
 Kelompok Muda Kreatif
Ketua : Bambang Susilo
Anggota : 1. Darusman
2. Wati

V. Organisasi Perangkat Daerah Inovator :

........................................................
Petunjuk pengisian:
- Ketik/diisi Nomenklatur Perangkat Daerah Inovator bertugas;

VI. Latar Belakang Permalasahan.

-.
-.
-. dst
Petunjuk pengisian:
- Ketik/diisi dengan desikripsi awal mulai munculnya gagasan dan atau permasalahan yang
terjadi;
- Ditulis dalam bentuk pointers, paling banyak kalimat
Contoh pengisian.
- Banyak tukang Bakso di Kota Saya
- Salah satu pekerjaan rutin tukang Bakso adalah mencetak pentol;
- Pekerjaan itu sangat memakan waktu dan tenaga
- Diperlukan mesin pencetak pentol untuk menghemat waktu dan tenaga
- Mesin Cetak Pentol hasil Inovasi ini mampu menghasilkan 1.000 (seribu) dalam 1 menit.
- Dengan Mesin Cetaj Pentol ini maka Tukang Bakso dapat menghemat waktu dan tenaga.

VII. Tujuan Melakukan Inovasi

1. ....
2. ....
3. ....
Petunjuk pengisian:
- Ketik/diisi dengan kalimat yang berisi tentang tujuan inovasi;
- Ditulis dalam bentuk pointers, 1,2,3 dst.

VIII. Manfaat
1. ....
 2. ....
3. ....
Petunjuk pengisian:
- Ketik/diisi dengan kalimat yang berisi tentang manfaat inovasi;
- Ditulis dalam bentuk pointers, 1,2,3 dst.

IX. Rancang Bangun atau Disain Inovasi

..........................................
Petunjuk pengisian:
- Dapat diisi cukup dengan kalimat yang menguraikan operasionalisasi inovasi;
- Dapat digambar rancang bangun dan/atau diseinnya. Isian (.....) untuk ini cukup ditulis
Rancang Bangun atau Disain Inovasi dilampirkan. (Gambar dilampirkan);
- Dapat diisi dengan uraian kalimat dan melampirkan gambar..

X. Kebaruan atau Keunikan atau Keaslian.

..........................................
Petunjuk pengisian:
Ketik/diisi dengan penjelasan singkat bentuk kebaharuan atau keunikan atau keaslian inovasi.

XI. Data Potensi Inovsi Daerah.

DATA PENDUKUNG
INDIKATOR INFORMASI (Sebutkan nama data
NO. INOVASI KETERANGAN (Coret yang tidak perlu) pendukung)

1 Regulasi Inovasi Daerah
Regulasi / Kebijakan yang
ditetapkan untuk mendukung
Inovasi Daerah
Contoh
- Surat Keputusan Kepala
Dinas …… nomor ……
SK OP / Perkada / Perda ditetapkan tanggal, ……
tentang ……
- Peraturan Gubernur ….
- Peraturan daerah …….

Ketersediaan SDM Jumlah SDM yang 1 – 50 / 51 – 100 / lebih Sebutkan SK Tim Inivasi
2
Terhadap Inovasi Daerah melaksanakan inovasi daerah dari 100 (sejenisnya)

Anggaran untuk inovasi daerah Blm tersdia / Sdh ada / Sdh Sebutkan Kode Anggaran dlm
3 Dukungan Anggaran
dituangkan dalam APBD dilaks DPA SKPD

Penggunaan alat elektronik Manual / elektronik / Sebutkan jenis IT dan alamat

4 Penggunaan IT
dalam inovasi daerah Internet internet kalau ada.

Penyebarluasan informasi
kebijakan inovasi daerah dari
5 Sosialisasi Kebijakan Belum / Sudah / Sering Sebutkan SK Tim Sosia;
pemerintahan daerah kepada
masyarakat

Suatu kegiatan dimana peserta

diberikan pelatihan yang
6 Bimtek Inovasi Belum / Sudah / Sering Sebutkan SK Tim Bimtek
bermanfaat dalam meningkatkan
inovasi daerah
 DATA PENDUKUNG
INDIKATOR INFORMASI (Sebutkan nama data
NO. INOVASI KETERANGAN (Coret yang tidak perlu) pendukung)

Belum menunagkan dalam

Proses pemerintah daerah dalam Renstra /
Program Dan Kegiatan Sebutkan Renstra Program
7 menentukan strategi atau arah Sudah menunagkan dalam
Di Renstra OPD Dan Kegiatan Di Renstra OPD
inovasi daerah Renstra /
Sudah melaksanakan

Hanya berjalan di OPD

tertentu /
Interaksi antar pelaku inovasi Sebutkan nama jejaring
8 Jejaring Inovasi Terintegrasi antar pemda /
daerah Inovasi
Pada Pemda dg Layanan
public

Inovasi daerah yang telah Sebutkan pihak yg telah

Belum direplikasi /Sudah /
9 Replikasi berhasil direplikasi ke daerah replikasi (pihak lain yang
Sering
lain menggunakan inovasi)

Inovasi daerah yang diterapkan

mengandung unsur kriteria Blm ada kebaharuan / Sudah Sebutkan kandungan
10 Kualitas Inovasi Daerah
kebaharuan, sesuai kewenangan ?Sering kebaharuan apabila sdh adh
dan dapat di replikasi (jelaskan)

Sdh ada Pedoman /

Ketentuan dasar yang memberi
Sdh ada Panduan / Sebutkan nama Pedoman /
11 Pedoman Teknis arah bagaimana inovasi daerah
Sdh ada Pedoman dan SOP
harus dilakukan
Panduan

Ditetapkan dg SK / SK OPD
Pengelola inovasi ditetapkan
12 Pengelola Inovasi /SK Kada Sebutkan pengelola Inovasi
dengan Surat Keputusan

Ketersediaan Informasi Kesiapan informasi layanan

13 Manual / elektronik /online Sebutkan alamat layanan
Layanan untuk dapat digunakan

Penyelesaian informasi/
Pengaduan tdk direspon /
Penyelesaian Layanan pemberitahuan yang
14 tdk semua direspon / semua Sebutkan unit layanan
Pengaduan disampaikan oleh pengguna
direspon
tentang inovasi daerah

Blm ada Forum mekanisme

dan prosedur /
Tindakan pihak pihak tertentu Sdh ada Forum mekanisme
Tingkat Partisipasi Sebutkan nama forum atau
15 dalam mengambil bagian pada dan prosedur /
Stakeholder pihak yang terlibat
kegiatan inovasi daerah Sdh ada Forum mekanisme
dan prosedur dan pelibatan
masy

Tidak memerlukan banyak Layanan Tlp/ Tlp & Help

Kemudahan Informasi
16 tenaga untuk memperoleh Desk / Tlp, Help Desk & Sebutkan alamat
Layanan
informasi layanan online

Kemudahan Proses Tidak memerlukan banyak

17 Rumit / Sedang Sederhana
Inovasi Yang Dihasilkan tenaga untuk melakukan inovasi

Jaringan prosedur yang dibuat

18 Online Sistem Manual / elektronik / online Sebutkan alamat
secara daring

Proses yang digunakan untuk

19 Kecepatan Inovasi mengakses inovasi daerah dalam Lambat / cepat /sangat cepat
satuan waktu

Inovasi daerah yang dihasilkan

bermanfaat dan tidak Belum manfaat / ada
20 Kemanfaatan Inovasi
menimbulkan pembenanan manfaat / banyak manfaat
daerah

21 Tingkat Kepuasan Ketersediaan tingkat kepuasan Pengukuran kepuasan blm Sebutkan hasil survey
penggunaan inovasi inovasi daerah dapat dirasakan tersedia / tersedia /tersedia
 DATA PENDUKUNG
INDIKATOR INFORMASI (Sebutkan nama data
NO. INOVASI KETERANGAN (Coret yang tidak perlu) pendukung)

sesuai dengan yang diharapkan

daerah dan berkelanjutan
pengguna

XII. Daftar Lampiran.

1. SK Tim Pelaksana.
2. Gambar Rancang Bangun/Disain Inovasi. (apabila ada)

Probolinggo, ...... 2021

Mengetahui I
(........Kepala Perangkat Daerah) Inovator / Ketua Tim Inovasi

.
.................................... ........................................
Nip. .................
 Format 2.2
PROPOSAL
PENGANUGERAHAAN INOVASI DAERAH DAN INOVASI TEKNOLOGI
(INOTEK AWARD)
PROPVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2021
KATEGORI : II, III DAN IV

XIII. Kategori Anugerah:

......................................................
Petunjuk pengisian:
- ketik/isi kategori II,III,dan IV pilihan pada contoh di bawah ini;
Contoh pengisian.
Kategiri II, Inovasi Teknologi Berbasis web/android, atau;
Kategiri III, Inovasi atau inovasi teknologi dibidang ekonomi, atau;
Kategori IV, Inovasi atau Inovasi Teknologi Non Ekonomi.

XIV. Judul inovasi :

..........................................................
Petunjuk pengisian:
- Ketik/diisi dengan judul inovasi .
Contoh pengisian.
- e-Pembinaan
- Aplikasi Pengukuran Rumah
- AMS (Alat Masak Sederhana)
- Mas Nanag (Masak Nasi dan Jenang) .

XV. Tanggal, Bulan Tahun Pengembangan Inovasi

.......................................................
Petunjuk pengisian:
Ketik/diisi tanggal, bulan dan tahun penggunaan inovasi .

XVI. Inovator :
........................................................
Petunjuk pengisian:
- Ketik/diisi langsung Nama Inovator untuk perorangan;
- Ketik/diisi nama Tim dan sebutkan nama-nama anggota;
Contoh pengisian.
 - Doni Kusumo
- Kelompok Muda Kreatif
Ketua : Bambang Susilo
Anggota : 1. Darusman
2. Wati

XVII. Gagasan dan Implementasi.

A. Latar Belakang Permalasahan.
-.
-.
-. dst
Petunjuk pengisian:
- Ketik/diisi dengan desikripsi awal mulai munculnya gagasan dan atau permasalahan yang
terjadi;
- Ditulis dalam bentuk pointers, paling banyak kalimat
Contoh pengisian.
- Banyak tukang Bakso di Kota Saya
- Salah satu pekerjaan rutin tukang Bakso adalah mencetak pentol;
- Pekerjaan itu sangat memakan waktu dan tenaga
- Diperlukan mesin pencetak pentol untuk menghemat waktu dan tenaga
- Mesin Cetak Pentol hasil Inovasi ini mampu menghasilkan 1.000 (seribu) dalam 1 menit.
- Dengan Mesin Cetaj Pentol ini maka Tukang Bakso dapat menghemat waktu dan tenaga.

B. Tujuan Melakukan Inovasi

4. ....
5. ....
6. ....
Petunjuk pengisian:
- Ketik/diisi dengan kalimat yang berisi tentang tujuan inovasi;
- Ditulis dalam bentuk pointers, 1,2,3 dst.

C. Manfaat
4. ....
5. ....
6. ....
Petunjuk pengisian:
 - Ketik/diisi dengan kalimat yang berisi tentang manfaat inovasi;
- Ditulis dalam bentuk pointers, 1,2,3 dst.

D. Rancang Bangun atau Disain Inovasi

..........................................
Petunjuk pengisian:
- Dapat diisi cukup dengan kalimat yang menguraikan operasionalisasi inovasi;
- Dapat digambar rancang bangun dan/atau diseinnya. Isian (.....) untuk ini cukup ditulis
Rancang Bangun atau Disain Inovasi dilampirkan. (Gambar dilampirkan);
- Dapat diisi dengan uraian kalimat dan melampirkan gambar..

E. Kebaruan atau Keunikan atau Keaslian.

..........................................
Petunjuk pengisian:
Ketik/diisi dengan penjelasan singkat bentuk kebaharuan atau keunikan atau keaslian
inovasi.

F. Daftar Lampiran.
3. KTP Inovator.
4. Gambar Rancang Bangun/Disain Inovasi. (apabila ada)

Probolinggo, ...... ..... 2021

Inovator / Ketua Tim Inovasi

.........................................
Format 2.3
PROPOSAL
PENGANUGERAHAAN INOVASI DAERAH DAN INOVASI TEKNOLOGI
(INOTEK AWARD)
PROPVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2021
KATEGORI : 4 PERANGKAT DAERAH INOVATIF DAN KREATIF

Proposal untuk kategori Perangkat Daerah Penyelenggara fungsi Kelitbangan dan Inovasi
Daerah Terinovatif dan Kreatif merupakan naskah yang secara umum berisi gambaran kelembagaan
dan manajemen inovasi daerah serta tindakan yang inovatif dan kreatif yang dilaksanakan oleh
Perangkat Daerah Penyelenggara fungsi Kelitbangan dan Inovasi Daerah.

Proposal ini disusun bebas berdasarkan inovasi dan kreasi dari tiap-tiap Perangkat Daerah
Penyelenggara fungsi Kelitbangan dan Inovasi Daerah, baik format maupun sistematisasi
penulisannya. Isi dari proposal ini setidaknya memuat

XVIII. Identitas Perangkat Daerah.

A. Nomenklatur Perangkat Daerah
B. Tipe Perangkat Daerah
C. Struktur Organisasi Perangkat Daerah
D. Nama Kepala Perangkat Daerah
XIX. Regulasi dan Kebijakan Inovasi Daerah
A. Inovasi Daerah dalam RPJMD.
B. Arah Kebijakan Inovasi Daerah.
C. Inovasi Daerah dalam Renstra Perangkat Daerah.
D. Regulasi terkait Inovasi Daerah
XX. Pengorganisasi Inovasi Daerah.
A. Unit Pelaksana Inovasi Daerah
B. Media komunikasi pengembangan Inovasi di Daerah.
C. Kolaborasi pelaksanaan inovasi daerah dengan:
1. Perangkat Daerah
2. Perguruan Tinggi
3. Perusahaan Swasta/negara/daerah
4. Comunitas
XXI. Tata Kelola Inovasi Daerah
A. Program dan Kegiatan Inovasi Daerah dalam Renstra
B. Pedoman pelaksanaan inovasi daerah
C. Program kegiatan inovatif dan kreatif dalam meningkatkan inovasi daerah dan
menunjang penyelenggaraan pemerintahan daerah.
XXII. Sumberdaya Pendukung inovsi Daerah
A. SDM
 B. Anggaran
XXIII. Implenetasi
A. Jumlah Inovasi daerah yang sudah dilaksanakan di daerah tahun 2018, 2019 dan 2020.
B. Jumlah Inovasi yang dilaporkan ke Kemendagri untuk pengukuran Indeks Inovasi
Daerah;
C. Indeks Inovasi Daerah (IID) tahun 2018, 2019 dan 2020.

XXIV. Prestasi.
A. Penghargaan yang pernah didapat oleh daerah terkait Inovasi Daerah
B. Prestasi yang pernah diperoleh oleh Perangkat Daerah dalam konteks apapun.

XXV. Daftar Lampiran.

5. .
6. Dst..

Probolinggo, ...... ..... 2021

KEPALA BADAN .......

.........................................
Nip ...................................