Lampiran 1.

Nota Dinas
Nomor : 421/ 12946-set.disdik
Tanggal : 1 September 2020

KRITERIA INOVASI DAERAH

1. Bentuk Inovasi meliputi :
a. Tata Kelola Pemerintahan : Inovasi tata laksana internal, fungsi manajemen, dan
pengelolaan unsur manajemen
b. Pelayanan Publik : Inovasi proses pemberian layanan barang/jasa publik
c. Inovasi Dalam Bentuk Lainnya : inovasi dalam penyelenggaraan urusan
pemerintahan yang menjadi kewenangan daerah
2. Kriteria Inovasi Daerah :
a. Mengandung pembaharuan, dan keunikan sebagian atau keseluruhan
b. Memberi manfaat bagi daerah dan/atau masyarakat serta bersifat keberlanjutan
(sustainable).
c. Kepentingan publik dan tidak mengakibatkan pembebanan & pembatasan pada
masyarakat
d. Merupakan urusan pemerintahan yang menjadi kewenangan Daerah
e. Dapat direplikasi / Aplikatif
3. Kegiatan inovasi daerah yang diusulkan adalah kegiatan yang dibiayai dengan dana
APBD dan/atau dari sumber pembiayaan lain yang sah;
4. Inovasi Daerah dapat dibuktikan dengan Peraturan Daerah dan/atau Peraturan Kepala
Daerah atau Surat Keputusan Kepala Daerah atau Surat Keputusan Kepala Perangkat
daerah tentang pelaksanaan inovasi daerah;
5. Inovasi Daerah yang dilaporkan merupakan inovasi yang penerapannya dimulai sejak
1 Januari 2017 s.d 31 Desember 2019 dan belum pernah diikutkan dalam kegiatan
penilaian Indeks Inovasi Daerah kecuali ada pembaharuan;
6. Pengisian formulir data dan indikator profil Inovasi daerah sebagaimana format
terlampir;.
7. Untuk penilaian tahun 2020 terdapat penambahan upload evidences berupa video
yang secara substansi dapat berupa testimoni / videogafis / infografis yang
menggambarkan proses pelaksanaan Inovasi daerah, dengan spesifikasi teknis
sebagai berikut:
a. Video memiliki format Video adalah MP4/ MOV/ Avi dengan resolusi
2160p:3840x2160/ 1440p:2560x1440/ 1080p:1920x1080/ 720p:1280x720;
b. Durasi video adalah 2 (dua) menit, apabila durasi melebihi 2 menit dapat dibagi
menjadi 2 part;
c. Video sekurang kurangnya memuat substansi berupa latar belakang, metode
pemecahan masalah, ideation, strategi pemecahan masalah (solusi inovatif), proses
uji coba dan penerapan serta manfaat/dampak inovasi daerah yang telah
ditimbulkan;
d. Upload video dapat dilakukan dengan mengunggah pada situs indeks inovasi
daerah atau melakukan copy paste url. youtube dengan pengaturan dapat di
download publik.
 Lampiran 2. Nota Dinas
Nomor : 421/ 12946-set.disdik
Tanggal : 1 September 2020
FORM PENGISIAN PROFIL INOVASI DAERAH
1. NAMA INOVASI DAERAH
2. TAHAPAN INOVASI DAERAH
3. INISIATOR INOVASI DAERAH
4. JENIS INOVASI
5. BENTUK INOVASI DAERAH
6. COVID-19
7. URUSAN PEMERINTAHAN
8. WAKTU UJI COBA INOVASI DAERAH
9. WAKTU IMPLEMENTASI INOVASI
DAERAH
10. RANCANG BANGUN DAN POKOK
PERUBAHAN YANG DILAKUKAN
11. TUJUAN INOVASI DAERAH
12. MANFAAT YANG DIPEROLEH
: …………………………………………………………………………….
: INISIATIF / UJI COBA / PENERAPAN )*
: KEPALA DAERAH / ANGGOTA DPRD / OPD / ASN /
MASYARAKAT)*
: DIGITAL / NON DIGITAL )*
: 1. INOVASI TATA KELOLA PEMERINTAHAN
2. INOVASI PELAYANAN PUBLIK
3. INOVASI DAERAH LAINNYA SESUAI DENGAN URUSAN
PEMERINTAHAN YANG MENJADI KEWENANGAN DAERAH
: COVID-19 / NON COVID-19 )*
: PENDIDIKAN / KESEHATAN / PEKERJAAN UMUM DAN
PENATAAN RUANG / KETENTRAMAN, KETERTIBAN UMUM
DAN PERLINDUNGAN MASYARAKAT / SOSIAL / TENAGA
KERJA/ PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN
ANAK / PANGAN/ PERTANAHAN/ LINGKUNGAN HIDUP /
ADMINISTRASI KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL /
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA / PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA / PERHUBUNGAN/
KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA / KOPERASI, USAHA KECIL
DAN MENENGAH / PENANAMAN MODAL / KEPEMUDAAN DAN
OLAHRAGA / STATISTIK / PERSANDIAN/ KEBUDAYAAN /
PERPUSTAKAAN / KEARSIPAN / KELAUTAN DAN PERIKANAN /
PARIWISATA / PERTANIAN / KEHUTANAN / ENERGI DAN
SUMBER DAYA MINERAL / PERINDUSTRIAN / PERDAGANGAN /
TRANSMIGRASI / PERENCANAAN / KEUANGAN /
KEPEGAWAIAN / PENDIDIKAN DAN PELATIHAN / PENELITIAN
DAN PENGEMBANGAN / FUNGSI PENUNJANG LAINNYA
SESUAI DENGAN KETENTUAN PERATURAN PERUNDANG-
UNDANGAN )**
: ……………………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………………….
:
:
:
13. HASIL INOVASI DAERAH :

14. ANGGARAN (JIKA DIPERLUKAN) : ……………………………………………………………………………….

15. PROSES BISNIS (PPt.) (JIKA ADA) : ……………………………………………………………………………….

KETERANGAN:
)* Pilih salah satu dan coret yang tidak perlu
)** Lingkari urusan Pemerintahan yang terkait dengan inovasi tersebut

Contoh pengisian dapat dilihat pada tautan: https://s.id/Form_Profil_Inovasi_Daerah2020

 DAFTAR INDIKATOR DAN EVIDENCE INOVASI DAERAH YANG HARUS DIISI DAN
DILENGKAPI

EVIDENCE
PILIHAN
NO INDIKATOR KETERANGAN (DATA
(*pilih salah satu)
DUKUNG)
1 Regulasi Regulasi / Kebijakan •SK KEPALA PD SK, Perkada,
Inovasi yang ditetapkan •Perkada atau Perda
Daerah untuk mendukung •Perda
Inovasi Daerah
2 Ketersediaan Jumlah SDM yang •1-10 SDM Data SDM
SDM melaksanakan •11-30 SDM
Terhadap inovasi daerah ini. •>31 SDM
Inovasi Jumlahnya ada
Daerah berapa orang.
3 Dukungan Anggaran untuk Dokumen APBD
• Anggaran untuk kegiatan
Anggaran inovasi daerah
inovasi sudah ada dalam
dituangkan dalam
tahap perencanaan
APBD
• Anggaran untuk kegiatan
inovasi sudah ada sampai
tahap pelaksanaan inovasi
• Anggaran untuk kegiatan
inovasi sudah
dilaksanakan dan sudah
dievaluasi

4 Penggunaan Penggunaan alat Buktikan dengan

• Pelaksanaan kerja di
IT elektronik, teknologi bukti evidence
lingkungan pemerintah
dan sistem informasi Dokumen/ Foto
daerah dilakukan secara
dalam inovasi
manual
daerah
• Pelaksanaan kerja di
lingkungan pemerintah
daerah menggunakan
perangkat elektronik
• Pelaksanaan kerja di
lingkungan pemerintah
daerah sudah didukung
system informasi online
/daring
5 Bimtek Suatu kegiatan yang Buktikan Dengan
• Pernah 1 tahun 2 Kali
Inovasi diberikan pengguna bukti evidence
melakukan Bimtek
inovasi daerah Dokumen/ Foto
kepada pelatihan • Pernah 2 tahun 4 Kali
yang bermanfaat melakukan Bimtek
dalam meningkatkan
• Pernah 3 tahun 9 Kali
inovasi daerah
melakukan Bimtek
6 Program Dan Inovasi Daerah Buktikan Dengan
• Pemerintah daerah
Kegiatan Di masuk dalam bukti evidence
menuangkan rencana
Renstra OPD program dan Dokumen/ Foto
pengembangan inovasi
kegiatan Renstra
dalam renstra
OPD
• Pemerintah daerah sudah
menuangkan rencana
pengembangan inovasi ke
dalam renstra
• Pemerintah daerah sudah
dilaksanakan
 pengembangan inovasi ke
dalam renstra
7 Jejaring Interaksi antar Bukti Antara lain
• Inovasi hanya berjalan 1
Inovasi pelaku inovasi Domain,
OPD
daerah. misalkan Dokumen
antar OPD, antar • Inovasi hanya berjalan 2 kerjasama, SK,
Pemda, atau OPD Surat,
melibatkan Pemberitaan
• Inovasi hanya berjalan 3
pelayanan publik Media
OPD atau lebih
8 Replikasi Inovasi daerah yang Perjanjian
• Pernah 1 kali direplikasi di
telah berhasil Kerjasama,
daerah lain
direplikasi ke daerah Pemberitaan
lain • Pernah 2 kali direplikasi di media,
daerah lain Tujuan
benchnmark
• Pernah 3 kali direplikasi di
daerah lain
9 Pedoman Ketentuan dasar Buktikan Dengan
• Terdapat “rancangan”
Teknis yang memberi arah bukti evidence
pedoman teknis
bagaimana inovasi Dokumen/ Foto
daerah harus • Telah terdapat pedoman
dilakukan teknis
• Telah terdapat pedoman
teknis dan dapat diakses
secara online
10 Pengelola Pengelola inovasi Buktikan Dengan
• Ada pengelola namun
Inovasi ditetapkan dengan bukti evidence
tidak ditetapkan dengan
Surat Keputusan Dokumen/ Foto
SK OPD
• Ada pengelola dan
ditetapkan dengan SK
OPD
• Ada pengelola dan
ditetapkan dengan SK
Kepala Daerah (SK GUB)
11 Ketersediaan Kesiapan informasi Domain, Nomor
• Informasi melalui datang
Informasi layanan untuk dapat telp (hotline),
langsung
Layanan digunakan dokumen. Email
• Informasi diakses melalui
telp
• Informasi layanan dapat
diakses secara online
12 Penyelesaian Penyelesaian Dokumen/foto
• Terdapat “call centre”
Layanan informasi/ /gambar
layanan pengaduan
Pengaduan pemberitahuan yang
pengguna
disampaikan oleh
pengguna tentang • Terdapat layanan
inovasi daerah pengaduan pengguna
melalui “media social”
• Terdapat layanan
pengaduan pengguna
melalui “aplikasi
pengaduan”
13 Tingkat Tindakan pihak Buktikan Dengan
• Inovasi dilakukan dengan
Partisipasi pihak tertentu dalam bukti evidence
melibatkan masyarakat
Stakeholder mengambil bagian Dokumen/ Foto
 pada kegiatan • Inovasi dilakukan dengan
inovasi daerah melibatkan masyarakat
dan akademisi
• Inovasi dilakukan dengan
melibatkan masyarakat
dan akademisi serta media
massa
14 Kemudahan Tidak memerlukan Buktikan Dengan
• Layanan Telp
Informasi banyak tenaga untuk bukti evidence
Layanan memperoleh • Layanan Email/Media Dokumen/ Foto
informasi layanan Sosial
• Layanan melalui aplikasi
online
15 Kemudahan Tidak memerlukan Buktikan Dengan
• Hasil inovasi dapat
Proses banyak tenaga untuk bukti evidence
dihasilkan dalam waktu
Inovasi Yang melakukan inovasi Dokumen/ Foto
hitungan 8 hari keatas
Dihasilkan
• Hasil inovasi dapat
dilakukan dalam waktu
hitungan 3-7 hari
• Hasil inovasi dapat
dilakukan dalam waktu
hitungan 1-2 hari

16 Online Jaringan prosedur Buktikan Dengan

• Ada dukungan melalui
Sistem yang dibuat secara bukti evidence
informasi website atau
daring Dokumen/ Foto
social media
• Ada dukungan melalui web
aplikasi
• Ada dukungan melalui
perangkat web aplikasi
dan aplikasi mobile
(android atau ios)
17 Kecepatan Proses yang Buktikan Dengan
• Proses inovasi dapat
Inovasi digunakan untuk bukti evidence
dilakukan dalam waktu
mengakses inovasi Dokumen/ Foto
hitungan 8 hari keatas
daerah dalam satuan
waktu. yang • Proses inovasi dapat
dimaksud sangat dilakukan dalam waktu
cepat (waktunya hitungan 3-7 hari
pengerjaanya kurang
• Proses inovasi dapat
dari 6 bulan) yang
dilakukan dalam waktu
dimaksud cukup
hitungan 1-2 hari
cepat (waktunya
pengerjaanya kurang
dari 12 bulan) yang
dimaksud lambat
(waktunya
pengerjaanya lebih
dari 12 bulan)
18 Kemanfaatan Inovasi daerah yang Buktikan Dengan
• Hasil manfaatnya
Inovasi dihasilkan bukti evidence
dirasakan 1-100 orang
bermanfaat dan tidak Dokumen/ Foto
menimbulkan • Hasil manfaatnya
pembenanan daerah dirasakan 100-200 orang
 • Hasil manfaatnya
dirasakan diatas 201 orang
keatas
19 Tingkat Ketersediaan tingkat Buktikan Dengan
• Hasil pengukuran
Kepuasan kepuasan inovasi bukti evidence
kepuasan pengguna dari
penggunaan daerah dapat Dokumen/ Foto
“testimony pengguna”
inovasi dirasakan sesuai
daerah dengan yang • Hasil pengukuran
diharapkan kepuasan pengguna dari
pengguna evaluasi survei
• Hasil pengukuran
kepuasan pengguna dari
hasil penelitian
20 Sosialisasi Penyebarluasan Buktikan Dengan
• Tidak ada foto
Kebijakan informasi kebijakan bukti evidence
inovasi daerah dari • Ada foto Dokumen/ Foto
pemerintahan
daerah kepada
pengguna inovasi
daerah (pengguna
dapat Pegawai ASN
atau Masyarakat)
dengan
mengunggah foto
kegiatan inovasi
daerah dan/atau
pelaksanaan inovasi
dimaksud.
21 Kualitas Inovasi daerah yang Kualitas inovasi
• Tidak ada video
Inovasi diterapkan Daerah dapat
Daerah mengandung unsur • Ada video dibuktikan
kriteria kebaharuan, dengan video
sesuai kewenangan inovasi daerah
dan dapat di (file MP4, Mov
replikasi (upload atau Avi)
video Inovasi
Daerah)