INSTRUMEN VERIFIKASI MANDIRI TEMPAT UJI KOMPETENSI (TUK)

Asisten Tenaga Kesehatan Bidang Keahlian Keperawatan

LSP Asnakes Indonesia

Nama TUK : TUK Asnakes ......... …………………….............................................................

Kategori TUK : Mandiri / Tempat Kerja / Sewaktu
Alamat : Jln.……………………………………………………………………...................................
Telp : …………......…………………… E-mail : …………………............................
Tgl Asesemen Mandiri : …………………………....................................................

Ketua Panitia TUK : …………………………………………………………......................................................

I. RUANG DAN PERLENGKAPANNYA

RUANG DAN KELAYAKAN

NO JUMLAH KETERANGAN
PERLENGKAPAN LAYAK TIDAK
1. Ruang Praktek - Bangunan ruang TUK harus permanen
- Keluasan, pencahayaan, suhu ruangan,
sirkulasi udara, tingkat kebisingan,
keterpisahan ruang, dsb harus kondusif untuk
pelaksanaan
- Luas ruang minimal mampu menampung 2
(dua) bed pasien dan tempat penyimpanan
peralatan
2. Ruang Ujian Teori - Menggunakan ruang kelas yang aman dan
memadai ;
- Setiap ruang ditempati paling banyak 20
peserta, dalam hal tertentu dengan
memperhatikan kepatutan dan azas efektif
dan efisien, ruang ujian dapat diisi paling
banyak 25 peserta ;
- Setiap meja diberi nomor peserta ;
- Setiap ruang ujian diberi denah tempat duduk
peserta ;
- Gambar atau alat peraga yang berkaitan
dengan materi, dikeluarkan dari ruang ;
- Tempat duduk peserta ujian teori diatur satu
bangku untuk satu peserta dengan
mempertimbangkan jarak antar peserta.
Jumlah Asesi - Jika TUK siap untuk melaksanakan Uji Teori
menggunakan CBT, maka ruang ujian
disesuaikan dengan sarana prasarana yang
dibutuhkan (laptop/PC/proktor, dsb)
3. Meja dan kursi - Ukuran standar kerja.
- Digunakan untuk bekerja asesor dalam proses
asesmen (1 asesor = 1 meja + 2 kursi)
4. Pesawat Telepon - Standar, boleh tersambung line atau tidak
- 1 asesor = 1 pesawat telepon (boleh
menggunakan handphone)
5. Alat keamanan dan - Tersedia alat pemadam kebakaran
- Ada jalur evakuasi
keselamatan kerja
6. Alat kebersihan ruang - Sapu, kemoceng, alat pel, kain lap, dsb.
 RUANG DAN KELAYAKAN
NO JUMLAH KETERANGAN
PERLENGKAPAN LAYAK TIDAK
7. Washtafel dan handtowel - Bentuk, ukuran dan bahan sesuai standar
- Penempatan dan penataannya diatur dekat
gantung dengan tempat praktek supaya terjangkau dan
mudah digunakan
- Aliran kran air lancar dan bersih
- Tersedia bahan pembersih/desinfeksi dan lap
Pengering
- 1 bed = 1 washtafel
8. Bed pasien - Ukuran standar
- Terdapat pengaman dan masih berfungsi
dengan baik
- 1 bed = 1 asesi per sesi. Max 4 sesi per hari
9. Trolley - Stainless/ kayu/bahan lain yang memenuhi
standar
- Trolley dilengkapi dengan roda yang
kondisinya masih berfungsi dengan baik
- 1 bed = min 2 trolley
10. Almari tempat menyimpan - Terbuat dari kaca / besi / plastik /kayu
- Terhindar dari suhu ekstrim dan kelembaban
alat - Mudah dijangkau
- 1 ruang = min 2 almari
11. Sterilisator - Manual dan atau Elektrik
- Dalam kondisi baik
- 1 ruang = min 1 alat
12. Kamar mandi yang - Digunakan ketika membersihkan alat-alat BAK
dan BAB
dilengkapi spoolhock (atau - 1 ruang praktik = 1 kamar mandi
modifikasi)
- Digunakan oleh asesor untuk
13. Stopwatch manajemen waktu praktik
Digunakan untuk mensterilkan ruangan serta
14. Cairan desinfektan kaki ataupun alas kaki
Dipakai untuk mensterilkan ruangan serta kaki
15. APD ataupun alas kaki

II. SUMBER DAYA MANUSIA DAN PERANGKAT KERJA

RUANG KEBERADAAN KELAYAKAN

NO KETERANGAN
DAN PERANGKAT TUK ADA TIDAK LAYAK TIDAK
1. Panitia TUK : - Khusus untuk bagian teknis hendaknya
terdiri dari personel yang memahami
- Ketua tentang seluk- beluk bekerja di
- Bag. Administrasi laboratorium.
- Bag. Keuangan - Tugas utama bagian teknis adalah
membantu memperlancar pelaksanaan
- Bag. Teknis USK tanpa mengganggu / mempengaruhi
independensi asesor dalam melaksanakan
tugas.
2. SK. Pembentukan TUK - Ditetapkan oleh Pimpinan institusi
bersangkutan
3. Tenaga Pengajar - Rasio jumlah guru memadai
- Kompetensi sesuai
4. Skema Sertifikasi - Harus sesuai dengan skema sertifikasi LSP
Asnakes Indonesia.
Keperawatan - Tersedia dalam bentuk hard copy (buku)
5. SKKNI Keperawatan - Kepmenakertrans 148 - 2007 KKNI
Keperawatan
- Tersedia dalam bentuk hard copy (buku)
6. Struktur Kurikulum Untuk memastikan kesesuaian materi
pelatihan dengan skema sertifikasi
7. Standar Operasional Terdapat SOP Khusus TUK yang disesuaikan
 dengan SKKNI dan atau pedoman lain yang
Prosedur (SOP) TUK relevan
III. ALAT DAN BAHAN

1. KOMPETENSI PENDUKUNG TUGAS PRAKTEK DEMONSTRASI

Unit-unit kompetensi yang tercakup keseluruhan tindakan kerja dalam Tugas
Praktek Demonstrasi adalah:
1. Melakukan komunikasi interpersonal dalam melaksanakan tindakan keperawatan.
2. Menerapkan prinsip etika, etiket dalam keperawatan
3. Menerapkan prinsip infeksi nosokomial
4. Membersihkan alat-alat keperawatan
2. TUGAS PRAKTEK DEMONSTRASI (TPD) I
A. Tugas Praktek Demonstrasi I
1. Melakukan personal hygiene kepada klien
2. Menolong klien/pasien buang air kecil di tempat tidur
3. Menolong klien buang air besar di tempat tidur
4. Melakukan perawatan perineum (vulva hygiene)
5. Mobilisasi pasien/klien miring kiri, kanan dan berbaring
6. Memindahkan pasien/klien dari tempat tidur ke brankard dan sebaliknya
7. Membantu pasien/ klien duduk ditempat tidur
8. Menyiapkan tempat tidur sebagai bagian dari asuhan keperawatan

Alat-alat dan bahan yang dibutuhkan (N = jumlah bed yang disediakan)

KELAYAKAN
NO ALAT DAN BAHAN SPESIFIKASI JML KETERANGAN
LAYAK TIDAK
1 Baki dan pengalas Stainless/ 4N Dalam kondisi baik
kayu dan 1 trolley = 4 baki +pengalas
Kain
Pengalas
2 Pakaian ganti klien Kain 1N Sesuai ukuran probandus (S, M, L, XL)
(piyama) kancing depan
1 bed = 1 pasien = 1 set pakaian
3 Double Standar baskom Plastik/ 1N Beroda dan dalam kondisi baik
Stainles 1 bed = 1 standar baskom
4 Baskom Stainless 2N - 2 buah baskom digunakan ketika
personal hygine (memandikan dan
mencuci rambut)
- 1 bed = 1 set baskom
5 Termos berisi air panas Stainless 1N Dalam kondisi baik
1 bed = 1 termos
6 Washlap Kain 2N Dalam kondisi baik
1 bed = 2 washlap mandi
7 Perlak besar Perlak 1N Dalam kondisi baik
1 bed = 1 perlak besar
8 Perlak kecil Perlak 2N Dalam kondisi baik
1 bed = 2 perlak kecil
9 Handuk besar Kain 3N Dalam kondisi baik
1 bed = 3 handuk besar
10 Handuk kecil Kain 4N Dalam kondisi baik
1 bed = 4 handuk kecil
11 Selimut mandi/kain Kain 1N Dalam kondisi baik
Penutup 1 bed = 1 selimut mandi
12 Tempat pakaian kotor Plastik 1N Dalam kondisi baik, tertutup rapat dan
Bertutup tidak berlubang
1 bed = 1 tempat garmen kotor
13 Sabun mandi Sabun mandi 1N Jenis dan merk tidak ditentukan
1 bed = 1 pasien = 1 sabun mandi
 KELAYAKAN
NO ALAT DAN BAHAN SPESIFIKASI JML KETERANGAN
LAYAK TIDAK
14 Bedak, lotion dan Jenis natural 1N Jenis dan merk tidak ditentukan
deodorant dan aman 1 bed = 1 pasien = 1 set
untuk kulit bedak/lotion/deodoran
yang sensitif
15 Sisir Plastik 2N Dalam kondisi baik, bentuk bebas
1 bed = 1 pasien = 2 sisir
16 Cermin kaca Kaca 1N Ukuran sedang
1 bed = 1 cermin
17 Rak handuk Stainles/ 1N Dalam kondisi baik
Kayu 1 bed = 1 rak handuk
18 Hand scoon Latex 2N Dalam kondisi baik
pasang

19 Barakshort/ baraskot/Apron Perlak 1N Dalam kondisi baik

1 bed = 1 baraskot
20 Alat BAK dan BAB Plastik 1N Dalam kondisi baik
1 bed = 1 pispot + 1 urinal pria + wanita
21 Botol cebok Plastik/kaca 1N Berisi air bersih
1 bed = 1 botol cebok
22 Tisu Kertas Secuku Dalam lipatan kecil
pnya 1 bed = 1 pasien = 1 gulung tisu
23 Bengkok Stainless 3N - 1 bengkok berisi larutan desinfektan 2-
3%
- 2 bengkok kosong
1 bed = 3 bengkok
24 Bak Instrumen Stainless 2N Dalam kondisi baik
1 trolley = 2 bak instrumen
25 Kapas sublimat Kapas Secuku Larutan sublimat dapat digantikan
pnya dengan larutan sabun khusus kewanitaan
26 Kom kecil Stainless 1N Untuk tempat kapas sublimat
1 trolley = 1 kom kecil
27 Pinset anatomis Stainless 2N Dalam kondisi baik
28 Gunting kuku Stainless 1N Tajam dan dalam kondisi baik
29 Sikat kuku Berbulu 1N Dalam kondisi baik
lembut
30 Aseton Cairan 1N Digunakan untuk penghapus cat kuku
31 Sikat Gigi Plastik, 1/ Ukuran standar dewasa, jenis dan merk
pesert
a
berbulu tidak ditentukan
lembut
32 Pasta Gigi Pasta gigi 1N Jenis dan merk tidak ditentukan
33 Gelas Plastik/ kaca 1N Berisi air bersih
34 Sedotan Plastik 1N Sedotan yang dapat ditekuk
35 Talang Perlak 1N Bentuk bebas, minimal digulung dan
dibuat MANUAL sesuai dengan SOP
36 Peniti Logam Secuku Digunakan untuk mengunci talang
pnya manual
37 Kain Pel Kain 2N Kain yang dapat menyerap air
38 Gayung Plastik 1N Dalam kondisi baik
1 bed = 1 gayung
39 Shampo Shampo Secuku Jenis dan merk tidak ditentukan
pnya
Rambut
40 Ember Plastik 2N - 1 ember berisi air bersih untuk
personal hygiene (memandikan,
mencuci rambut, dan menggunting
kuku)
- 1 ember sebagai penampung air kotor
personal hygiene
41 Kursi Roda Stainless ½N Dalam kondisi baik
1 ruang = 1 kursi roda
42 Masker Masker 1/ Ukuran standard, minimal tali atau
pesert
a earloop hijab
43 Sabun Cairan Secuku Untuk mencuci tangan
desinfektan pnya
 KELAYAKAN
NO ALAT DAN BAHAN SPESIFIKASI JML KETERANGAN
LAYAK TIDAK
44 Hand Towel Handuk 1/ Lap pengering tangan
westaf 1 washtafel = 1 lap tangan
el
45 Sikat Kuku Berbulu 1N Dalam kondisi baik
lembut
46 Set Linen Bersih Kain dan 3N 1 set terdiri dari:
perlak - 1 sprei/ laken bebas (dengan atau
ukuran tanpa karet)
- 1 stik laken
standar bed
- 1 perlak (zeil)
- 1 sarung bantal
- 1 selimut
1 bed = 3 set linen
(1 dipakai, 1 pengganti, 1 di ruang
persiapan)
47 Bantal Terbuat dari 2N Ukuran standar dewasa
dakron/ 1 bed = 2 bantal
kapas
48 Lap kerja Lap kain 2N - 1 buah lap untuk mengeringkan
desinfektan dan air bersih
- 1 buah lap kering membersihkan
tempat tidur
1 bed = 2 lap kerja
49 Botol semprot Plastik 2N - 1 botol berisi larutan desinfektan 1%
- 1 botol berisi air bersih
1 bed = 2 botol semprot
50 Phantom Kelamin Bebas ½N Silikon atau Plastik

B. Tugas Praktek Demonstrasi II

1. Mengukur tanda-tanda vital
2. Memasang buli-buli panas
3. Memberi kompres hangat
4. Memberi kompres dingin
5. Memasang kirbat es
6. Melakukan perawatan setelah klien/ pasien meninggal dunia

Alat-alat dan bahan yang dibutuhkan (N = jumlah bed yang disediakan)

KELAYAKAN
NO ALAT DAN BAHAN SPESIFIKASI JML KETERANGAN
LAYAK TIDAK
1 Plester dan kassa Plester dan Secuku Untuk memasang infus (kondisi)
pnya
kassa
2 Infus set 1N Pasien didesain seperti sedang
terpasang infus
1 bed = 1 pasien = 1 set infus
3 Tabung dan selang oksigen 1N Pasien didesain seperti layaknya
membutuhkan bantuan alat
pernafasan
1 bed = 1 selang oksigen
2 bed = 1 tabung oksigen
4 Baki dan pengalas Stainless/ 3N Dalam kondisi baik
kayu dan kain 1 trolley = 3 baki +pengalas
pengalas
5 Sarung tangan (Hand scoon) Latex 1N Ukuran disesuaikan dengan pemakai
6 Barakshort/ apron Perlak 1N Bentuk dan ukuran standar
1 bed = 1 baraskot
7 Bak instrumen Stainless 1N Bertutup
8 Termometer Raksa 1N Dalam tempatnya
1 bed = 1 termometer
 KELAYAKAN
NO ALAT DAN BAHAN SPESIFIKASI JML KETERANGAN
LAYAK TIDAK
9 Kapas Alkohol Kapas Secuku Ditaruh dalam kom kecil
pnya
lembab 1 trolley = 2 kom kecil alkohol
10 Tisu Kering Kertas tissu 3 1 lipatan untuk membersihkan axilla
lipatan
per
dan 2 lipatan untuk membersihkan
pasien thermometer setelah selesai
dibersihkan dengan alkohol swab
atau kapas alkohol
11 Bengkok Stainless 1N Dalam kondisi baik
1 trolley = 2 bengkok
12 Pencatat Waktu Arloji 1N Ada jarum detiknya
1 asesi = 1 arloji
13 Tensimeter Raksa 1N Dalam konsisi baik
1 bed = 1 tensimeter raksa
14 Stetoskop Stetoskop 1N Dalam kondisi baik
1 bed = 1 stetoskop training
15 Buku catatan TTV dan alat Buku 1N Digunakan untuk mencatat hasil
tulis catatan kecil pengukuran TTV
1 bed = 1 buku catatan TTV
16 Termos berisi air panas Stainless 1N Dalam kondisi baik
1 bed = 1 termos
17 Pengalas (perlak+alas) Perlak +kain 2N Ukuran sedang
1 bed = 2 perlak dan alas
18 Kirbat Es (eskap) + Karet, Kain 1N Dalam kondisi baik
sarungnya 1 bed = 1 kirbat es + sarungnya
19 Es batu Terpotong Secuku Tersimpan dalam wadah tertutup
Kecil-kecil / ice pnya
cube
20 Garam Garam 1 sdt Agar es batu tidak mudah mencair
21 Waslap/Handuk Kecil Kain Handuk 2N Ukuran standar
1 trolley = 2 waslap
22 Buli-buli panas dan kain Karet 1N Dalam kondisi baik
pembungkusnya 1 bed = 1 buli-buli panas + pembungkus
23 Lap kerja Kain lap 1N Digunakan untuk mengeringkan kirbat es
dan buli-buli panas saat disiapkan
24 Kain pelapis Katun atau 1N Ukuran sesuai eskap dan buli-buli panas,
handuk tipis tidak tebal
1 bed = 1 kain pelapis
25 Baskom Plastik atau 4N Terdiri dari:
- 1 untuk kompres hangat
Stainless - 1 untuk kompres biasa (juga untuk
memandikan jenazah)
- 1 untuk tempat es batu
- 1 untuk merendam peralatan stainless
1 bed = 1 set baskom
26 Kassa jenazah Kassa dan 1 set / Terdiri dari:
kapas pasien - 2 kapas gulung untuk telinga
- 2 kapas gulung untuk hidung
- 2 kassa lipat untuk mata
- 1 kassa gulung untuk kepala
- 1 kassa gulung untuk pergelangan tangan
- 1 kassa gulung untuk paha
- 1 kasa gulung untuk betis
- 1 kassa gulung untuk ibu jari kaki
1 asesi=1 pasien=1 set kassa jenazah
27 Label/ formulir jenazah Kertas 1/ Dibuat mandiri oleh TUK dengan
pasien mencantumkan identitas;
- Nama (berupa inisial)
- Usia dan Jenis kelamin
- Hari/tanggal/waktu dinyatakan meninggal
- Nama dan Ttd petugas
1 asesi=1 pasien=1 set ID jenazah
28 Tas plastik Plastik 1N Tempat barang-barang pasien ukuran
standard
1 bed = 1 tas plastik
29 Kain penutup jenazah Kain 1N Bebas, 1 bed = 1 kain penutup jenazah
 C. Tugas Praktek Demonstrasi III
1. Membersihkan alat keperawatan

Alat-alat dan bahan yang dibutuhkan (N = jumlah area/tempat yang disediakan)

KELAYAKAN
NO ALAT DAN BAHAN SPESIFIKASI JML KETERANGAN
LAYAK TIDAK
1 Peralatan makan Terbuat dari 1 set Piring makan, sendok, garpu, gelas dan
keramik / /N dalam kondisi baik
stainless/
kaca
2 Linen Kotor 1N 1 helai linen dapat berupa : (dipilih salah
satu)
- sarung bantal
- pakaian klien
- serbet/lap kerja
- handuk kecil
- washlap
3 Alat-alat stainless Stainless 1N Terdiri dari:
- 1 bengkok
- 1 bak instrumen, berisi:
 1 pinset anatomis
 1 kom kecil
1 bed = 1 set alat stainless
4 Alat BAK/BAB Plastik/ 1N Dalam kondisi baik (pilih salah satu);
stainless - pispot
- urinal pria
- urinal wanita
5 Sikat 1N Digunakan untuk membersihkan alat
BAK/BAB
Bentuk bebas
6 Ember Plastik 3N - 1 ember berisi cairan lysol 1% untuk
membersihkan alat BAK/BAB
- 2 ember untuk mencuci dan membilas
linen
7 Baskom Stainless 3N - 1 baskom untuk merendam peraatan
stainless dengan Clorin 0.5%
- 1 baskom untuk membersihkan
peralatan stainless
- 1 baskom untuk membilas
8 Rak jemur Stainles/ 1N Dalam kondisi baik
kayu 1 bed = 1 rak handuk
9 Serbet Serbet 1N Untuk mengeringkan peralatan makan
makan minum
10 Kain Lap 2N - Mengeringkan alat stainless
- Mengeringkan alat BAK/BAB
11 Doek pembungkus alat steril Kain 1N Dalam kondisi baik
1 set alat stainless = 1 doek
12 Sabun cuci piring dan Secukup Wadah plastik
nya
wadahnya
13 Spons pembersih Spons 1N -
14 Detergent Secukup
Cair atau bubuk
nya
15 Desinfektan Secukup
Dettol cair atau savlon
nya
16 Karbol Secukup
Berbagai merek
nya
17 Klorin 0,5% 1 Liter 1N Diencerkan untuk mendapatkan larutan
klorin 0,5%
***) Catatan :
  Dalam seluruh tindakan praktik demonstrasi ini klien menggunakan probandus 
  Probandus didesain seperti terpasang infus, selang oksigen, balutan luka, dan berselimut.
 Kondisi probandus menyesuaikan skenario kasus yang ada sesuai TPD.
  Penilaian termasuk persiapan alat
  Tindakan yang dilakukan harus dilaksanakan berurutan sesuai dengan instruksi kerja
 Kebutuhan alat dan bahan untuk masing-masing tindakan keperawatan sebagaimana
 tercantum di atas digunakan setiap kali menguji 1 orang asesi (peserta)
 Peralatan dapat digunakan secara bergiliran kecuali peralatan dan bahan yang bersifat habis
 pakai / sekali pakai.
 Pada setiap Tempat Uji Kompetensi (TUK) Asisten Tenaga Kesehatan bidang Keperawatan
 harus menyediakan minimal sejumlah set yang sudah ditentukan di atas
 Mengingat pelaksanaan Uji Sertifikasi Kompetensi (USK) dilaksanakan secara kolektif maka
bagi TUK yang memiliki peserta dengan jumlah banyak diharapkan untuk menambah jumlah
alat dan bahan sarana kerjanya secara proporsional sehingga pelaksanaan USK bisa lebih
efisien
 Mohon lampirkan foto-foto atau video:

 Ruang Praktek (sudah diatur untuk pelaksanaan USK)

 Ruang Kelas

 Kamar Mandi

 Ruang peralatan

Foto-foto atau video lain yang mendukung

……………………,……..…………………2021

Teknisi TUK Ketua TUK

Nama Tanda Tangan Nama Tanda Tangan

……………………………... ……………………………. ……………………………………. …………………………………..

Kepala Sekolah

Nama Tanda Tangan

………………………………………. ……………………………………..

Borang Asesmen ini dibuat rangkap 2 (dua)

- 1 (satu) rangkap diserahkan kepada verifikator
- 1 (satu) rangkap sebagai arsip TUK
Borang Asesmen ini harap di scan dan dikirim ke alamat email koordinator USK wilayah
masing-masing untuk mendapatkan jadwal visitasi verifikasi oleh verifikator LSP Asnakes
Indonesia