PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH XII
Jln. Sutisna Senjaya No. 231 Kel Cikalang Kec. Tawang
KOTA TASIKMALAYA

INSTRUMEN VERIFIKASI/VALIDASI
RUANG TEKNOLOGI INFORMASI DAN KOMUNIKASI (TIK)

NAMA SEKOLAH :
NAMA KEPALA SEKOLAH :
ALAMAT SEKOLAH :
TAHUN PELAJARAN :

DATA PESERTA DIDIK :

N JUMLAH PESERTA DIDIK
KOMPETENSI KEAHLIAN KETERANGAN
O KLS X KLS XI KLS XII TOTAL

JUMLAH

PETUNJUK PENGISIAN :
1. Berilah tanda cek ( √) pada kolom kondisi (Ya/Tidak ) dan berilah skor (0-1-2-3-4) sesuai dengan
kriteria (terlampir)
2. Berikan catatan atau saran untuk perbaikan sesuai penilaian Anda!
KONDISI SKOR
NO JENIS RASIO DESKRIPSI CATATAN
YA TDK 0 1 2 3
I STANDAR PRASARANA RUANG TIK
1 Ruang TIK Minimum 1 Luas minimum dapat
ruang/ menampung 1 (satu)
sekolah rombongan belajar.

II STANDAR SARANA PADA RUANG TIK

1 Perabot
1.1 Kursi peserta 1 buah/ Desain, ukuran, dan
didik peserta didik bahan yang digunakan
memperhatikan fungsi
penggunaan
1.2 Meja peserta 1 buah/ Desain, ukuran, dan
didik peserta didik bahan yang digunakan
memperhatikan fungsi

1
 KONDISI SKOR
NO JENIS RASIO DESKRIPSI CATATAN
YA TDK 0 1 2 3
penggunaan
1.3 Kursi guru 1 buah/guru Desain, ukuran, dan
bahan yang digunakan
memperhatikan fungsi
penggunaan
1.4 Meja guru 1 buah/guru Desain, ukuran, dan
bahan yang digunakan
memperhatikan fungsi
penggunaan
2 Peralatan TIK
2.1 Komputer Minimal Kelengkapan peralatan
sejumlah memperhatikan jenis,
peserta didik jumlah dan spesifikasi
per rombel yang mendukung fungsi
penggunaan.
2.2 Stabilisator 1 buah/ Kelengkapan peralatan
ruang memperhatikan jenis,
jumlah dan spesifikasi
yang mendukung fungsi
penggunaan.
2.3 Koneksi 1 set/sekolah Kelengkapan peralatan
intranet dan memperhatikan jenis,
internet jumlah dan spesifikasi
yang mendukung fungsi
penggunaan.
2.4 Kotak 6 buah/ Penempatan dan daya
kontak/ stop ruang listrik memperhatikan
kontak listrik daya dukung terhadap
pengoperasian
peralatan yang
memerlukan.
2.5 Alat Minimum 1 Kelengkapan alat
kebersihan set/ruang kebersihan
prakti memperhatikan jenis,
jumlah dan spesifikasi
yang mendukung
kebersihan ruang
kerja/prakti
2.6 Alat-alat K3 Minimum 1 Kelengkapan alat K3
set/ruang memperhatikan jenis,
prakti jumlah dan spesifikasi
yang mendukung
penanganan awal
kecelakaan kecil.
2.7 Jam dinding 1 buah/ Spesifikasi disesuaikan
ruang dengan kebutuhan
3 Media Pendidikan
3.1 Papan tulis 1 buah/ Desain, ukuran, dan
ruang bahan yang digunakan
memperhatikan fungsi
penggunaan sesuai
2
 KONDISI SKOR
NO JENIS RASIO DESKRIPSI CATATAN
YA TDK 0 1 2 3
data/ informasi yang
ditampilkan.
3.2 Proyektor 1 buah/ Kelengkapan peralatan
ruang memperhatikan jenis,
jumlah dan spesifikasi
yang mendukung fungsi
penggunaan
3.3 Alat peraga 1 set/sekolah Kelengkapan peralatan
memperhatikan jenis,
jumlah, dan spesifikasi
yang mendukung fungsi
penggunaan.

Jumlah skor perolehan

Jumlah skor maksimum 45

Nilai Akhir = (Jumlah skor perolehan: 45 )x 100%
Kualifikasi
KESIMPULAN :
Standar ruang TIK mencapai kualifikasi : Sangat layak – Layak – Cukup layak – Kurang layak – Sangat
kurang layak *)
REKOMENDASI :
Tingkatkan untuk mencapai kualifikasi : Sangat layak / Layak *)

Tasikmalaya, ……………………………………..
Wakasek Sarana dan Prasarana Pengawas Sekolah

…………………………………………….. Drs. H. USEP SAEPUDIN, MM

NIP. NIP. 196005111983031011

Mengetahui:
Kepala sekolah

……………………………………………
NIP.
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu

3
 RUBRIK PENILAIAN
RUANG TIK

1. Cara pemberian skor

Skor = 3, apabila sangat sesuai/sangat lengkap/sangat baik baik

Skor = 2, apabila sesuai/ lengkap/ baik

Skor = 1, apabila kurang sesuai/kurang lengkap/kurang baik

Skor = 0, apabila tidak ada

2. Kualifikasi

Jumlah Skor
Nilai= x 100 %
Jumlah Skor Ideal

KUALIFIKASI NILAI

Sangat layak 91 ≤ NA ≤ 100

Layak 81 ≤ NA ≤ 90

Cukup layak 71 ≤ NA ≤ 80

Kurang layak 61≤ NA≤ 70

Sangat kurang layak ≤60

4
5