INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA GURU (PKG)

SEBAGAI KEPALA LABORATORIUM/BENGKEL

SEKOLAH/MADRASAH
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :...................................................................................... NIP
:...................................................................................
Pangkat/golongan ruang/TMT :...................................................................................
Jabatan :................................................................................... Unit
Kerja :...................................................................................

Menyatakan bahwa :
Nama :................................................................................... NIP
:...................................................................................
Pangkat/golongan ruang/TMT :...................................................................................
Jabatan :................................................................................... Unit
Kerja :...................................................................................

Telah melakukan kegiatan tugas tambahan sebagai kepala laboratorium/bengkel sekolah/madrasah

dengan penilaian sebagai berikut:

No KOMPETESI Kode Skor Rata-rata

1. Kepribadian A1

2. Sosial A2

3. Pengorganisasian guru, laboran/teknisi A3

4. Pengelolaan program dan administrasi A4

5. Pengelolaan pemantauan dan evaluasi A5

6. Pengembangan dan inovasi A6

7. Lingkungan dan K3 A7

Jumlah Skor Rata-rata (Σ TN )

Nilai Kinerja (NK) = Jumlah Skor Rata-rata X 100
Jumlah SkorTertinggi

Nilai Kinerja (NK) = . . . . . . . . X 100 = . . . . . . . . .

28
……………, ……………………………

Guru yang dinilai Penilai Kepala Sekolah

NIP. NIP. NIP.

 INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA GURU
SEBAGAI KEPALA LABORATORIUM/BENGKEL
SEKOLAH/MADRASAH

SKOR

Skor Kriteria
KADANG-KADANG
SERING MELAKUKAN
SELALU/KONSISTEN

JARANG/ TIDAK
BUKTI YANG
NO. KRITERIA INDIKATOR

MELAKUKAN

MELAKUKAN
TERIDENTIFIKASI

1. 2. KOMPETENSI 1 : KEPRIBADIAN (A1)

NO. KRITERIA INDIKATOR 4 3 2 1 BUKTI
1) Empati terhadap masalah  Catatan
1.1 Berperilaku arif khusus (empati,
yang dihadapi pengguna
dalam bertindak dan keteladanan,
laboratorium/ bengkel sekolah
memecahkan tanggap dan
masalah. 2) Menunjukkan sikap perilaku membantu
keteladanan bagi pemakai memberi solusi)
laboratorium/bengkel sekolah melalui
observasi/super
3) Tanggap (responsif) terhadap
visi kepala
masalah yang dihadapi oleh sekolah
pengguna laboratorium/bengkel
 Rekaman/
4) Membantu memecahkan interview/
masalah bagi pemakai informasi dari
laboratorium/bengkel

4 3 2 1
1.2 Berperilaku jujur atas 1) Menunjukkan perilaku jujur dalam   Catatan
semua informasi perkataan atas informasi kedinasan khusus perilaku
kedinasan. jujur
2) Menunjukkan perilaku jujur dalam (perkataan,
tindakan dan tugasnya tindakan,
pekerjaan dan
3) Menunjukkan perilaku jujur dalam laporan)
pekerjaannya melalui
observasi/super
4) Menunjukkan perilaku jujur dalam visi kepala
memberikan laporan pekerjaannya sekolah
 Rekaman/
interview/
Informasi dari
pemakai
laboratorium/
bengkel

4 3 2 1
1.3 Menunjukkan 1) Menunjukkan kemampuan   Catatan
kemandirian dalam menggunakan kewenangan dalam khusus
bekerja dibidangnya. perencanaan tugas (kemandirian)
2) Menunjukkan kemampuan melalui
menggunakan kewenangan dalam observasi/super
visi kepala
mengorganisikan tugas
sekolah
3) Menunjukkan kemampuan  Rekaman/
menggunakan kewenangan dalam interview/
melaksanakan tugas informasi dari
4) Menunjukkan kemampuan pemakai
menggunakan kewenangan dalam laboratorium/
mengendalikan tugas bengkel

5) Menunjukkan kemampuan
menggunakan kewenangan dalam
mengevaluasi tugas
 Skor Kriteria
SKOR

KADANG-KADANG
SERING MELAKUKAN
SELALU/KONSISTEN
BUKTI YANG

JARANG/ TIDAK
NO. KRITERIA INDIKATOR TERIDENTIFIKA

MELAKUKAN

MELAKUKAN
SI

NO. KRITERIA INDIKATOR 4 3 2 1 BUKTI

1.4 Menunjukkan rasa 1) Mampu memberikan alasan yang  Catatan
percaya diri atas rasional atas keputusan yang khusus (percaya
keputusan yang diambil diri) melalui
diambil. observasi/supervisi
2) Menunjukkan sikap atas keputusan kepala sekolah
yang diambil dengan memper  Rekaman/inter
-timbangkan berbagai kepentingan view/ informasi dari
3) Menunjukkan sikap menerima pemakai
laboratorium/
resiko atas keputusan yang diambil bengkel
4 3 2 1
1.5 Berupaya 1) Menunjukkan peningkatan  Catatan
meningkatkan kemampuan diri melalui membaca khusus
kemampuan diri berbagai sumber belajar (meningkatkan
dibidangnya. 2) Menunjukkan peningkatan kemempuan diri)
observasi/supervisi
kemampuan diri dengan melakukan kepala sekolah
berbagai kegiatan di laboratorium/
bengkel  Rekaman/inter
view/ informasi dari
3) Berinisiatif meningkatkan kemam- pemakai
puan diri melalui ikut dalam laboratorium/
pelatihan keprofesian bengkel
4 3 2 1
1.6 Bertindak secara 1) Menunjukkan sikap konsisten   Catatan
konsisten sesuai sesuai norma agama khusus (sikap
dengan norma konsisiten) melalui
agama, hukum, 2) Menunjukkan sikap konsisten observasi/supervisi
sosial, dan budaya sesuai norma hukum kepala sekolah
nasional Indonesia. 3) Menunjukkan sikap konsisten  Rekaman/inter
sesuai norma sosial view/ informasi dari
pemakai
4) Menunjukkan sikap konsisten laboratorium/
sesuai budaya nasional bengkel
4 3 2 1
1.7 Berperilaku disiplin 1) Menunjukkan kehadiran tepat   Catatan
atas waktu dan aturan. waktu dalam melaksanakan tugas khusus (kedisiplin)
di sekolah melalui
observasi/supervisi
2) Menunjukkan ketepatan waktu kepala sekolah
(sesuai jadwal) dalam menyiapkan
laboratorium/bengkel  Rekaman/inter
view/ informasi dari
3) Menunjukkan sikap konsisten
pemakai
dalam melaksanakan aturan laboratorium/
sekolah terkait laboratorium/ bengkel
bengkel
4) Menunjukkan sikap konsisten
dalam melaksanakan aturan
khusus yang terkait laboratorium/
bengkel
 SKOR

Skor Kriteria
SERING MELAKUKAN

KADANG-KADANG
SELALU/KONSISTEN

JARANG/ TIDAK
BUKTI YANG
NO. KRITERIA INDIKATOR

MELAKUKAN

MELAKUKAN
TERIDENTIFIKASI

NO. KRITERIA INDIKATOR 4 3 2 1 BUKTI

1.8 Bertanggung jawab 1) Menunjukkan kemajuan dalam  Catatan
terhadap tugas. menyelesaikan tugas terkait khusus (tanggung
laboratorium/bengkel jawab) melalui
observasi/ supervisi
2) Melaksanakan tugas yang kepala sekolah
menjadi tanggung jawabnya tanpa  Rekaman/inter
perintah atasan view/ informasi dari
pemakai
3) Melakukan pengamanan laboratorium/
terhadap aset laboratorium/bengkel bengkel

4 3 2 1
1.9 Tekun, teliti, dan hati- 1) Menunjukkan sikap tekun  Catatan
hati dalam melaksa- (fokus) dalam melaksanakan tugas khusus (teku, teliti,
nakan tugas. hati-hati) melalui
2) Menunjukkan sikap teliti (cek observasi/supervisi
dan mengecek ulang ) dalam kepala sekolah
melaksanakan tugas  Rekaman/inter
3) Menunjukkan sikap hati-hati view/ informasi dari
(penuh pertimbangan) dalam pemakai
melaksanakan tugas laboratorium/
bengkel
4 3 2 1
1.10 Kreatif dalam meme- 1) Menunjukkan ide-ide/ gagasan  Catatan
cahkan masalah yang pengembangan laboratorium/ khusus (kreatif)
berkaitan dengan melalui
bengkel observasi/supervisi
tugas profesinya .
2) Menunjukkan sikap kritis yang kepala sekolah
konstruktif dalam memecahkan  Rekaman/inter
masalah yang berkaitan dengan view/ informasi dari
tugasnya pemakai
laboratorium/
bengkel

4 3 2 1
1.11 Berorientasi pada 1) Menunjukkan sikap  Catatan
kualitas dan kepuasan mengutamakan kepuasan khusus
layanan pemakai pengguna laboratorium/bengkel observasi/supervisi
laboratorium/bengkel kepala sekolah
2) Bekerja sesuai dengan
Prosedur Operasional Standar  Rekaman/inter
(POS) view/ informasi dari
3) Bekerja sesuai dengan pemakai
rencana program yang telah laboratorium/
disusun bengkel
4) Mencatat/merekam setiap
kegiatan laboratorium/bengkel yang
dilakukan

JUMLAH SKOR KRITERIA

SKOR KOMPETENSI 1 = JUMLAH SKOR KRITERIA : 11
=
 SKOR

Skor Kriteria
SERING MELAKUKAN

KADANG-KADANG
SELALU/KONSISTEN
BUKTI YANG

JARANG/ TIDAK
NO. KRITERIA INDIKATOR TERIDENTIFIKA

MELAKUKAN

MELAKUKAN
SI

2. KOMPETENSI 2 : SOSIAL (A2)

NO. KRITERIA INDIKATOR 4 3 2 1 BUKTI
2.1 Menyadari 1) Menerima saran dan masukan  Catatan
kekuatan dan dari pihak lain akan kelemahan yang khusus
kelemahan baik diri dimiliki (kekuatan dan
maupun stafnya. kelemahan)
2) Melakukan evaluasi diri melalui
melalui
matrik kompetensi (instrumen observasi/super
evaluasi diri) visi kepala
3) Menyediakan kotak saran untuk sekolah
perbaikan kelemahan
 Rekaman/
4) Menunjukkan sikap interview/
mempertimbangkan masukan yang informasi dari
pemakai
diterima melalui kotak saran laboratorium/
4 3 2 1
2.2 Memiliki wawasan 1) Menunjukkan ketersediaan data  Catatan
tentang pihak lain lembaga lain (yang dapat diajak khusus
yang dapat diajak observasi/super
kerjasama) yang memiliki visi kepala
kerjasama.
laboratorium/bengkel sejenis sekolah
2) Menunjukkan
agenda/program/jadwal untuk studi  Rekaman/
banding ke laboratorium/ bengkel interview/
informasi dari
3) sekolah lain
Menunjukkan data pemakai
organisasi/asosiasi profesi di bidang laboratorium/
laboratorium/bengkel bengkel
4 3 2 1
2.3 Bekerja sama dengan 1) Berkoordinasi dengan teman  Catatan
berbagai pihak secara sejawat khusus
efektif. observasi/super
2) Berdiskusi dengan guru visi kepala
memecahkan masalah sekolah
laboratorium/bengkel
 Rekaman/
3) Melayani semua pemakai interview/
laboratorium/bengkel informasi dari
pemakai
4) Bekerjasama dengan pihak laboratorium/
pengelola laboratorium/bengkel luar bengkel
sekolah
 Dok.
4 3 2 1
2.4 Berkomunikasi dengan 1) Menunjukkan sikap senang  Catatan
berbagai pihak secara berbicara dengan teman sejawat khusus
santun, empatik, dan observasi/super
2) Menunjukkan sikap senang visi kepala
efektif.
berbicara dengan guru dan atasan sekolah
3) Menunjukkan sikap senang  Rekaman/
berbicara dengan siswa/peserta interview/
pelatihan informasi dari
pemakai

4 3 2 1
2.5 Memanfaatkan 1) Menggunakan Teknologi  Catatan
berbagai peralatan Informasi dan Komunikasi (TIK) untuk khusus
Teknologi Informasi observasi/super
mengadminstrasikan kegiatan visi kepala
dan Komunikasi
laboratorium/bengkel sekolah
(TIK) untuk
berkomunikasi. 2) Melakukan pengembangan  Komputer
software perangkat TIK sesuai dan soft-ware
pengelolaan
kebutuhan laboratorium/bengkel
labor/bengkel
sekolah
3) Memelihara data perangkat TIK  Back up
data TIK sesuai
sesuai dengan Standar Operasional SOP
Prosedur (SOP)
JUMLAH SKOR KRITERIA
SKOR KOMPETENSI 2 = JUMLAH SKOR KRITERIA : 5 =

SKOR

Skor Kriteria
SERING MELAKUKAN

KADANG-KADANG
SELALU/KONSISTEN
BUKTI YANG

JARANG/ TIDAK
NO. KRITERIA INDIKATOR TERIDENTIFIKA

MELAKUKAN

MELAKUKAN
SI

3. KOMPETENSI 3 : PENGORGANISASIAN GURU, LABORAN/TEKNISI (A3)

NO. KRITERIA INDIKATOR 4 3 2 1 BUKTI
3.1. Mengkoordinasikan 1) Melakukan rapat koordinasi  Rekaman/
kegiatan praktikum dengan guru di awal kegiatan interview/ hasil
dengan guru. rapat
2) Menyusun program
laboratorium/ bengkel setiap  Program
3) semester
Menyusun Jadwal kerja semester
penggunaan laboratorium/bengkel  Jadwal
penggunaan
4) Menyusun tata tertib labor/bengkel
penggunaan laboratorium/bengkel

3.2 Merumuskan rincian 1) Menyusun uraian tugas teknisi  Uraian tugas

tugas teknisi dan teknisi
laboran. 2) Menyusun uraian tugas  Uraian tugas
laboran laboran
3) Melakukan sosialisasi uraian
tugas teknisi dan laboran  Laporan
4) Membuat cek list kegiatan
pengendalian tugas teknisi dan sosialisasi
laboran

3.3 Menentukan jadwal kerja 1) Menyusun jadwal kerja teknisi  Dok. Jadwal
teknisi dan laboran. dan laboran kerja teknisi dan
laboran
2) Menggandakan dan
menempelkan jadwal pada tempat  Jadwal yang
tertempel pada
yang strategis
3.4 Mensupervisi teknisi dan 1) Menyiapkan instrumen  Instrumen
laboran. supervisi teknisi dan laboran supervisi teknisi
dan laboran
2) Membuat jadwal pelaksanaan
supervisi  Jadwal
pelaksanaan
3) Melakukan supervisi teknisi supervisi
dan laboran
 Catatan atau
4) Memberi refleksi dan umpan Rekaman/intervi
balik hasil supervisi ew/ hasil tindak

3.5 Menilai hasil kerja teknisi 1) Mengumpulkan  Rekaman/intervi

dan laboran. Rekaman/interview/kerja harian ew/progres kerja
teknisi dan laboran teknisi dan
laboran
2) Memeriksa dan menilai hasil
kerja harian teknisi dan laboran  Hasil penilaian
kerja teknisi dan
3) Memberi catatan perbaikan laboran
dan saran untuk perbaikan  Catatan
 Skor Kriteria
SKOR

KADANG-KADANG
SERING MELAKUKAN
SELALU/KONSISTEN
BUKTI YANG

JARANG/ TIDAK
NO. KRITERIA INDIKATOR TERIDENTIFIKA

MELAKUKAN

MELAKUKAN
SI

NO. KRITERIA INDIKATOR 4 3 2 1 BUKTI

3.6 Menilai kinerja teknisi 1) Menyiapkan instrumen  Instrumen
dan laboran. penilaian kinerja penilaian kinerja
teknisi dan laboran
2) Melakukan penilaian kinerja
 Rekap penilaian
sesuai dengan instrumen yang kinerja
3) disiapkan
Membuat rekomendasi pada
 Dokumen
pimpinan sekolah untuk pembinaan rekomendasi
lebih lanjut pembinaan
teknisi dan
JUMLAH SKOR KRITERIA
SKOR KOMPETENSI 3 = JUMLAH SKOR KRITERIA :
6
 SKOR

Skor Kriteria
SERING MELAKUKAN

KADANG-KADANG
SELALU/KONSISTEN
BUKTI YANG

JARANG/ TIDAK
NO. KRITERIA INDIKATOR TERIDENTIFIKA

MELAKUKAN

MELAKUKAN
SI

4. KOMPETENSI 4 : Pengelolaan Program dan Administrasi (A4)

NO. KRITERIA INDIKATOR 4 3 2 1 BUKTI
4.1. Menyusun program 1) Membuat buku panduan teknis   Buku panduan
pengelolaan pengelolaan laboratorium/bengkel pengelolaan
laboratorium/bengkel  Dok. Program
2) Menyusun program tahunan tahunan
pengelolaan laboratorium/bengkel pengelolaan
4 3 2 1
4.2 Menyusun jadwal 1) Menyusun jadwal kegiatan   Jadwal kegiatan
kegiatan laboratorium/bengkel labor dan
laboratorium/bengkel bengkel
2) Menyusun jadwal
 Jadwal
penggunaan ruang dan alat penggunaan
praktikum 4 3 2 1
4.3 Menyusun rencana 1) Menyusun kebutuhan peralatan   Daftar
pengembangan praktikum kebutuhan
laboratorium/bengkel peralatan yang
2) Menyusun kebutuhan bahan umum sudah
dan khusus untuk praktikum diverifikasi
3) Menyusun kebutuhan prasarana  Daftar
laboratorium/bengkel kebutuhan
bahan praktikum
4) Menginvetarisasi sarana prasarana
 Daftar
laboratorium/bengkel kebutuhan
prasarana
laboratorium/ben
gkel
4 3 2 1
4.4 Menyusun Prosedur 1) Menyusun SOP penggunaan alat   Dok. SOP
Operasi Standar praktikum penggunaan alat
(POS) kerja praktikum
2) Menyusun SOP penggunaan
laboratorium/bengkel bahan umum  Dok. SOP
penggunaan
3) Menyusun SOP Penggunaan bahan umum
bahan khusus
 Dok. SOP
4) Menyusun SOP Penggunaan penggunaan
ruangan laboratorium/bengkel bahan khusus

4 3 2 1
4.5 Mengembangkan 1) Menyiapkan lembar   Dok. Format
sistem administrasi format/blangko administrasi /blangko
laboratorium/bengkel administrasi
2) laboratorium/bengkel
Melaksanakan administrasi
labor dan
laboratorium/bengkel berdasarkan bengkel
format/blangko yang telah
 Dok.
disiapkan Administrasi
 SKOR

Skor Kriteria
SERING MELAKUKAN

KADANG-KADANG
SELALU/KONSISTEN
BUKTI YANG

JARANG/ TIDAK
NO. KRITERIA INDIKATOR TERIDENTIFIKA

MELAKUKAN

MELAKUKAN
SI

NO. KRITERIA INDIKATOR 4 3 2 1 BUKTI

4.6 Menyusun jadwal 1) Menyusun jadwal kegiatan tugas  Jadwal
kegiatan teknisi kegiatan tugas
teknisi
2) Menyusun jadwal kegiatan tugas
laboran  Jadwal
kegiatan tugas
4 3 2 1
4.7 Menyusun laporan 1) Menyusun laporan tahunan  Laporan
kegiatan laboratorium/ kegiatan pengelolaan tahunan
bengkel laboratorium/bengkel kegiatan
pengelolaan
2) Menyusun laporan penggunaan labor dan
peralatan praktikum bengkel
3) Menyusun laporan penggunaan  Laporan
bahan umum dan khusus untuk penggunaan
praktikum peralatan
praktikum
JUMLAH SKOR KRITERIA
SKOR KOMPETENSI 4 = JUMLAH SKOR KRITERIA : 7

SKOR Skor Kriteria

SERING MELAKUKAN

KADANG-KADANG
SELALU/KONSISTEN

JARANG/ TIDAK

BUKTI YANG
NO. KRITERIA INDIKATOR
MELAKUKAN

MELAKUKAN

TERIDENTIFIKASI

5. KOMPETENSI 5 : PENGELOLAAN PEMANTAUAN DAN EVALUASI (A5)

NO. KRITERIA INDIKATOR 4 3 2 1 BU

KTI
5.1 Memantau kondisi dan 1) Menyusun petunjuk  Petunjuk
keamanan bahan serta penyimpanan alat praktikum pada penyimpanan
alat laboratorium/ alat praktikum
setiap laboratorium/bengkel
bengkel  Petunjuk
2) Menyusun petunjuk penggunaan dan
penggunaan dan penyimpanan penyimpanan
bahan pada setiap bahan praktikum
laboratorium/bengkel 4 3 2 1
5.2 Memantau kondisi dan 1) Menyusun instrumen (cek  Dok. Instrumen
keamanan bangunan list) pemantauan keamanan pemantauan
laboratorium/bengkel bangunan  Hasil
2) Melakukan pemantauan pemantauan
kondisi dan keamanan  Catatan tindak
lanjut
3) Melakukan tindak lanjut dari
pemantauan
hasil pemantauan bangunan
laboratorium/bengkel
4 3 2 1
5.3 Memantau pelaksanaan 1) Menyiapkan instrumen   Instrumen
kegiatan laboratorium/ kegiatan laboratorium/bengkel pemantauan
bengkel  Hasil
2) Melaksanakan pemantauan
sesuai dengan jadwal pemantauan

3) Menyusun laporan  Laporan

pemantauan
pemantauan kegiatan praktikum
kegiatan

4 3 2 1
5.4 Menyusun laporan 1) Menyusun laporan bulanan   Laporan bulanan
bulanan dan tahunan tentang pemanfaatan pemanfaatan
tentang kondisi dan laboratorium/bengkel labor dan
 pemanfaatan 2) Menyusun laporan tahunan bengkel
laboratorium/bengkel tentang kondisi dan pemanfaatan  Laporan tahunan
laboratorium/bengkel kondisi dan
pemanfaatan
4 3 2 1
5.5 Menyusun laporan 1) Menyusun laporan periodik   Laporan periodik
secara periodik tentang tentang kegiatan teknisi kegiatan teknisi
kegiatan teknisi dan  Laporan periodik
2) Menyusun laporan periodik
laboran kegiatan laboran
tentang kegiatan laboran

NO. KRITERIA INDIKATOR 4 3 2 1 BUKTI

5.6 Mengevaluasi program 1) Menyusun instrumen   Instrumen
laboratorium/bengkel evaluasi program evaluasi
untuk perbaikan laboratorium/bengkel program
selanjutnya 2) Menyusun jadwal
pelaksanaan evaluasi program  Jadwal evaluasi
program
3) Melaksanakan evaluasi
program laboratorium/bengkel  Hasil evaluasi

4) Menyusun laporan evaluasi  Laporan

program laboratorium/bengkel evaluasi
program
4 3 2 1
5.7 Menilai kegiatan 1) Mengolah hasil evaluasi   Hasil evaluasi
laboratorium/bengkel yang telah dikumpulkan yang telah
diolah
2) Menyusun rekomendasi
 Dok.
berbasis hasil evaluasi
Rekomendasi
JUMLAH SKOR KRITERIA
SKOR KOMPETENSI 5 = JUMLAH SKOR KRITERIA : 7
=
 SKOR

Skor Kriteria
SERING MELAKUKAN

KADANG-KADANG
SELALU/KONSISTEN

JARANG/ TIDAK
BUKTI YANG
NO. KRITERIA INDIKATOR

MELAKUKAN

MELAKUKAN
TERIDENTIFIKASI

6. KOMPETENSI 6 : PENGEMBANGAN DAN INOVASI (A6)

NO. KRITERIA INDIKATOR 4 3 2 1 BUKTI

6.1 Mengikuti   Bahan ajar
1) Menunjukkan bahan ajar dan mutakhir.
perkembangan
pemikiran tentang lainnya praktikum yang sesuai
dengan perkembangan terbaru  Sertifikat, surat
pemanfaatan kegiatan keterangan bukti
laboratorium/bengkel (mutakhir) terkait dengan bidang
laboratorium/ bengkel ikut kegiatan
sebagai wahana
pendidikan
2) Mengikuti seminar/ workshop atau
kegiatan sejenisnya yang terkait
dengan laboratorium/bengkel

4 3 2 1
6.2 Menerapkan hasil   Rancangan
1) Mendesain penerapan
inovasi atau kajian kegiatan ilmiah
kegiatan ilmiah yang berkaitan
laboratorium/bengkel
dengan karya inovasi  Hasil kegiatan
ilmiah
2) Melaksanakan kegiatan ilmiah  Laporan hasil
berkaitan dengan rancangan yang kegiatan/ kajian.
telah disusun

3) Melakukan kajian hasil

kegiatan inovasi di
laboratorium/bengkel
4 3 2 1
6.3 Merancang kegiatan  Dok.program-
1) Menyusun program-program
laboratorium/bengkel program
praktikum (Bahan ajar: Lab-sheet,
untuk pendidikan dan praktikum
Job-sheet, information-sheet dll.)
penelitian
 Dok. kegiatan
penelitian
2) Menyusun Kegiatan penelitian
yang dapat dilakukan di
laboratorium/ bengkel sekolah

4 3 2 1
6.4 Melaksanakan kegiatan   Alat/bahan
1) Mempersiapkan alat/bahan yang
laboratorium/bengkel praktikum yang
akan digunakan untuk praktikum
untuk kepentingan siap pakai
dan penelitian
pendidikan dan
 Daftar pemakai
penelitian laboratorium/
2) Memfasilitasi untuk semua pemakai
laboratorium/bengkel untuk bengkel
melakukan praktikum dan penelitian

6.5 Mempublikasikan karya
tulis ilmiah hasil kajian/
inovasi laboratorium/
bengkel
4 3 2 1
1) Melaksanakan publikasi karya tulis   Karya tulis dan
ilmiah melalui majalah dinding atau inovasi yang
media lainnya tertempel pada
majalah dinding
2) Melaksanakan publikasi karya
inovasi melalui majalah dinding
atau media lainnya

JUMLAH SKOR KRITERIA

SKOR KOMPETENSI 6 = JUMLAH SKOR KRITERIA : 5 =

 SKOR

Skor Kriteria
SERING MELAKUKAN

KADANG-KADANG
SELALU/KONSISTEN
BUKTI YANG

JARANG/ TIDAK
NO. KRITERIA INDIKATOR TERIDENTIFIKA

MELAKUKAN

MELAKUKAN
SI

7. KOMPETENSI 7 : PENGELOLAAN LINGKUNGAN DAN K3 (A7)

NO. KRITERIA INDIKATOR 4 3 2 1 BUKTI
7.1 Menyusun panduan/ 1) Menyusun Prosedur Operasional   Dok. POS penge-
penuntun (manual) Standar(POS) tentang pengelolaan lolaan lingkungan
praktikum lingkungan dan K3 dan K3 di
laboratorium/bengkel laboratorium/ bengkel

4 3 2 1
7.2 Menetapkan ketentuan 1) Menyusun peraturan tertulis   Dokumen Peraturan
mengenai kesehatan dan tentang larangan dan petunjuk K3 Larangan, petunjuk
keselamatan kerja (K3) pada laboratorium/bengkel K3
 Dokumen ketentuan
2) Menyusun ketentuan sanksi 
sanksi bagi
mengenai pelanggaran K3 pada pelanggaran K3
laboratorium/bengkel
 Rambu-rambu K3
3) Memasang rambu-rambu K3 pada 
tempat yang strategis di lingkungan
laboratorium/ bengkel
4 3 2 1
7.3 Menerapkan ketentuan 1) Melaksanakan sosialisasi K3 bagi   Laporan kegiatan
mengenai kesehatan dan pengguna/pemakai laboratorium/ Sosialisasi K3
keselamatan kerja (K3) bengkel  Dok. Catatan

pelanggaran K3
2) Melaksanakan pencatatan
pelanggaran K3 dan sanksi bagi
pelanggarnya
4 3 2 1
7.4 Menerapkan prosedur 1) Melaksanakan petunjuk khusus   Dokumen SOP
penanganan bahan (SOP) penangan Bahan Berbahaya penaganan B3
berbahaya dan beracun dan Beracun (B3)  Rambu-rambu B3
pada tempat
2) Memasang rambu-rambu B3 pada  penyimpanan bahan
tempat penyimpanan bahan praktikum
praktikum

NO. KRITERIA INDIKATOR 4 3 2 1 BUKTI

7.5 Memantau bahan
1) Menyusun instrumen pemantauan   Instrumen
berbahaya dan
(cek list) untuk bahan berbahaya pemantauan B3
beracun, serta
dan beracun (B3)  Instrumen
peralatan keselamatan
kerja pemantauan alat
2) Menyusun instrumen pemantauan  pelindung diri dan K3
untuk alat pelindung diri dan  Jadwal Pementauan
pemadam kebakaran
 Laporan pemantauan

3) Melaksanakan pemantauan Bahan 

berbahaya dan beracun serta
peralatan keselamatan kerja

4) Menyusun laporan pemantauan

pengelolaan Bahan berbahaya dan
beracun serta peralatan
keselamatan kerja

JUMLAH SKOR KRITERIA

SKOR KOMPETENSI 7 = JUMLAH SKOR KRITERIA : 5 =