INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA GURU (PKG)

SEBAGAI KEPALA LABORATORIUM/BENGKEL

SEKOLAH/MADRASAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :MUSTARIDI, S.Pd., M.Si
NIP :196404021989031009
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina Tingkat I/IVb
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMKN 1 Mesuji Raya

Menyatakan bahwa :
Nama : SUSANTO, S.Pd
NIP :
Pangkat/golongan ruang/TMT :
Jabatan : Kepala Laboratorium IPA
Unit Kerja : SMKN 1 Mesuji Raya

Telah melakukan kegiatan tugas tambahan sebagai kepala laboratorium/bengkel sekolah/madrasah

dengan penilaian sebagai berikut:

N Kompone Kode Skor

o n Perolehan
1. Kepribadian PKKLB.1 41

2. Sosial PKKLB.2 19

3. Pengorganisasian guru, laboran/teknisi PKKLB.3 18

4. Pengelolaan program dan administrasi PKKLB.4 27

5. Pengelolaan pemantauan dan evaluasi PKKLB.5 26

6. Pengembangan dan inovasi PKKLB.6 19

7. Pengelolaan Lingkungan dan K3 PKKLB.7 18

Jumlah Skor Perolehan (Σ SP) 168

Nilai Kinerja (NK) = Σ SP___ x 100

Σ K x SM

Nilai Kinerja (NK) = 168 X 100 = 91,30

184
Palembang, 04 Agustus 2023

Guru yang dinilai Penilai Kepala Sekolah

SUSANTO MUSTARIDI, S.Pd.,M.Si MUSTARIDI, S.Pd.,M.Si

NIP. NIP. NIP.

1
KOMPONEN 1 : KEPRIBADIAN
KODE : PKKLB.1

SKOR PENILAIAN
KRITERIA INDIKATOR/BUKTI SKOR
4 3 2 1
1. Berperilaku arif Adanya catatan khusus yang didapat melalui Adanya Adanya Adanya Adanya
dalam bertindak interview dan bukti fisik dari stakeholder tentang perilaku arif perilaku arif perilaku arif perilaku arif
dan memecahkan aspek perilaku : dalam dalam dalam dalam
masalah. 1. Empati terhadap masalah yang dihadapi bertindak dan bertindak dan bertindak dan bertindak dan
pengguna laboratorium/ bengkel sekolah memecahkan memecahkan memecahkan memecahkan 4
2. Menunjukkan sikap perilaku keteladanan bagi masalah: masalah: masalah: masalah:
pemakai laboratorium/bengkel sekolah Terpenuhi Terpenuhi tiga Terpenuhi dua Terpenuhi satu
3. Tanggap (responsif) terhadap masalah yang empat (4) (3) indikator (2) indikator (1) indikator
dihadapi oleh pengguna indikator
laboratorium/bengkel
4. Membantu memecahkan masalah bagi
pemakai laboratorium/bengkel

2. Berperilaku jujur Adanya catatan khusus yang didapat melalui Adanya Adanya Adanya Adanya
atas semua perilaku jujur perilaku jujur perilaku jujur perilaku jujur
interview dari stakeholder tentang aspek
informasi dalam dalam dalam dalam
kedinasan. perilaku :
1. Menunjukkan perilaku jujur dalam bertindak dan bertindak dan bertindak dan bertindak dan
memecahkan memecahkan memecahkan memecahkan 4
perkataan atas informasi kedinasan
2. Menunjukkan perilaku jujur dalam masalah: masalah: masalah: masalah:
tindakan dan tugasnya Terpenuhi Terpenuhi tiga Terpenuhi dua Terpenuhi satu
3. Menunjukkan perilaku jujur dalam empat (4) (3) indikator (2) indikator (1) indikator
pekerjaannya indikator
4. Menunjukkan perilaku jujur dalam
memberikan laporan pekerjaannya

1
 SKOR PENILAIAN
KRITERIA INDIKATOR/BUKTI SKOR
4 3 2 1
3. Menunjukkan Adanya catatan khusus yang didapat melalui Adanya Adanya Adanya Adanya
kemandirian dalam interview dan bukti fisik dari stakeholder perilaku perilaku perilaku perilaku
bekerja tentang aspek perilaku : kemandirian kemandirian kemandirian kemandirian
dibidangnya 1. Menunjukkan kemampuan menggunakan dalam dalam dalam dalam
4
kewenangan dalam perencanaan tugas bekerja. bekerja.Terpen bekerja. bekerja.
2. Menunjukkan kemampuan menggunakan Terpenuhi uhi tiga (3) Terpenuhi dua Terpenuhi satu
kewenangan dalam mengorganisikan empat sampai indikator (2) indikator (1) indikator
tugas lima (4 s.d. 5)
3. Menunjukkan kemampuan menggunakan indikator
kewenangan dalam melaksanakan tugas
4. Menunjukkan kemampuan menggunakan
kewenangan dalam mengendalikan tugas
5. Menunjukkan kemampuan menggunakan
kewenangan dalam mengevaluasi tugas

4. Menunjukkan rasa Adanya catatan khusus yang didapat melalui Adanya Adanya Adanya Tidak satu
percaya diri atas interview dari stakeholder tentang aspek perilaku perilaku perilaku indikator pun
keputusan yang perilaku : percaya diri percaya diri percaya diri terpenuhi
diambil 1. Mampu memberikan alasan yang rasional atas atas keputusan atas keputusan
atas keputusan yang diambil 3
keputusan yang diambil. yang diambil.
2. Menunjukkan sikap atas keputusan yang yang diambil. Terpenuhi dua Terpenuhi satu
diambil dengan memper -timbangkan Terpenuhi tiga (2) indikator (1) indikator
berbagai kepentingan
(3) indikator
3. Menunjukkan sikap menerima resiko atas
keputusan yang diambil

2
 SKOR PENILAIAN
KRITERIA INDIKATOR/BUKTI SKOR
4 3 2 1
5. Berupaya Adanya catatan khusus yang didapat melalui Adanya Adanya Adanya Tidak satu
meningkatkan interview dan bukti fisik dari stakeholder perilaku dalam perilaku dalam perilaku dalam indikator pun
kemampuan diri tentang aspek perilaku : upaya upaya upaya terpenuhi
dibidangnya. 1. Menunjukkan peningkatan kemampuan meningkatkan meningkatkan meningkatkan
diri melalui membaca berbagai sumber kemampuan kemampuan kemampuan
4
belajar diri di diri di diri di
2. Menunjukkan peningkatan kemampuan bidangnya. bidangnya. bidangnya.
diri dengan melakukan berbagai kegiatan Terpenuhi tiga Terpenuhi dua Terpenuhi satu
di laboratorium/ bengkel (3) indikator (2) indikator (1) indikator
3. Berinisiatif meningkatkan kemampuan diri
melalui ikut dalam pelatihan keprofesian

6. Bertindak secara Adanya catatan khusus yang didapat melalui Adanya Adanya Adanya Adanya
konsisten sesuai interview dan bukti fisik dari stakeholder perilaku perilaku perilaku perilaku
dengan norma tentang aspek perilaku : konsisten konsisten konsisten konsisten
agama, hukum, 1. Menunjukkan sikap konsisten sesuai dalam dalam dalam dalam
sosial, dan budaya norma agama bertindak. bertindak. bertindak. bertindak .
4
nasional 2. Menunjukkan sikap konsisten sesuai Terpenuhi Terpenuhi tiga Terpenuhi dua Terpenuhi satu
Indonesia. norma hukum empat (4) (3) indikator (2) indikator (1) indikator
3. Menunjukkan sikap konsisten sesuai indikator
norma sosial
4. Menunjukkan sikap konsisten sesuai
budaya nasional
7. Berperilaku Adanya catatan khusus yang didapat melalui Adanya Adanya Adanya Adanya
disiplin atas waktu interview dan bukti fisik dari stakeholder perilaku perilaku perilaku perilaku
dan aturan tentang aspek perilaku : disiplin dalam disiplin dalam disiplin dalam disiplin dalam
1. Menunjukkan kehadiran tepat waktu melaksanakan melaksanakan melaksanakan melaksanakan
3
3
 SKOR PENILAIAN
KRITERIA INDIKATOR/BUKTI SKOR
4 3 2 1
dalam melaksanakan tugas di sekolah aturan. aturan. aturan. aturan.
2. Menunjukkan ketepatan waktu (sesuai Terpenuhi Terpenuhi tiga Terpenuhi dua Terpenuhi satu
jadwal) dalam menyiapkan empat (4) (3) indikator (2) indikator (1) indikator
laboratorium/bengkel indikator
3. Menunjukkan sikap konsisten dalam
melaksanakan aturan sekolah terkait
laboratorium/ bengkel
4. Menunjukkan sikap konsisten dalam
melaksanakan aturan khusus yang terkait
laboratorium/ bengkel
8. Bertanggung Adanya catatan khusus yang didapat melalui Adanya Adanya Adanya Tidak satu
jawab terhadap interview dan bukti fisik dari stakeholder tanggung tanggung tanggung indikator pun
tugas. tentang aspek perilaku : jawab dalam jawab dalam jawab dalam terpenuhi 4
1. Menunjukkan kemajuan dalam melaksanakan melaksanakan melaksanakan
menyelesaikan tugas terkait tugas di tugas di tugas di
laboratorium/bengkel bidangnya. bidangnya. bidangnya.
2. Melaksanakan tugas yang menjadi Terpenuhi tiga Terpenuhi dua Terpenuhi satu
tanggung jawabnya tanpa perintah atasan (3) indikator (2) indikator (1) indikator
3. Melakukan pengamanan terhadap aset
laboratorium/bengkel

9. Tekun, teliti, dan Adanya catatan khusus yang didapat melalui Adanya Adanya Adanya Tidak satu
hati-hati dalam interview dari stakeholder tentang aspek perilaku dalam perilaku dalam perilaku dalam indikator pun
melaksanakan perilaku : upaya upaya upaya terpenuhi
tugas. 1. Menunjukkan sikap tekun (fokus) dalam melaksanakan melaksanakan melaksanakan
melaksanakan tugas tugas di tugas di tugas di
3
2. Menunjukkan sikap teliti (cek dan bidangnya. bidangnya. bidangnya.
mengecek ulang ) dalam melaksanakan Terpenuhi tiga Terpenuhi dua Terpenuhi satu
4
 SKOR PENILAIAN
KRITERIA INDIKATOR/BUKTI SKOR
4 3 2 1
tugas (3) indikator (2) indikator (1) indikator
3. Menunjukkan sikap hati-hati (penuh
pertimbangan) dalam melaksanakan tugas
10. Kreatif dalam Adanya catatan khusus yang didapat melalui Adanya Adanya Adanya Tidak satu
memecahkan interview dan bukti fisik dari stakeholder perilaku perilaku dalam perilaku dalam indikator pun
masalah yang tentang aspek perilaku : kreatif dalam upaya upaya terpenuhi
berkaitan dengan 1. Menunjukkan ide-ide/ gagasan upaya melaksanakan melaksanakan
tugas profesinya . 4
pengembangan laboratorium/ bengkel melaksanakan tugas di tugas di
2. Menunjukkan sikap kritis yang konstruktif tugas di bidangnya. bidangnya.
dalam memecahkan masalah yang bidangnya. Terpenuhi dua Terpenuhi satu
berkaitan dengan tugasnya Terpenuhi tiga (2) indikator (1) indikator
3. Menerapkan gagasan dan ide-ide kreatif (3) indikator
dalam tugasnya.
11. Berorientasi pada Adanya catatan khusus yang didapat melalui Adanya Adanya Adanya Adanya
kualitas dan perilaku yang perilaku yang perilaku yang perilaku yang
interview dari stakeholder tentang aspek
kepuasan layanan berorientasi berorientasi berorientasi berorientasi
pemakai perilaku :
1. Menunjukkan sikap mengutamakan pada kualitas pada kualitas pada kualitas pada kualitas
laboratorium/ 4
kepuasan pengguna laboratorium/ dalam dalam dalam dalam
bengkel
bengkel melaksanakan melaksanakan melaksanakan melaksanakan
2. Bekerja sesuai dengan Prosedur tugas. tugas. tugas. tugas.
Operasional Standar (POS) Terpenuhi Terpenuhi tiga Terpenuhi dua Terpenuhi satu
3. Bekerja sesuai dengan rencana program empat (4) (3) indikator (2) indikator (1) indikator
yang telah disusun indikator
4. Mencatat/merekam setiap kegiatan
laboratorium/bengkel yang dilakukan

5
 SKOR PENILAIAN
KRITERIA INDIKATOR/BUKTI SKOR
4 3 2 1

JUMLAH PEROLEHAN SKOR 41

KOMPONEN 2 : SOSIAL
KODE : PKKLB.2

SKOR PENILAIAN
KRITERIA INDIKATOR/BUKTI SKOR
4 3 2 1
1. Menyadari Adanya catatan khusus yang didapat melalui Adanya Adanya Adanya Adanya
kekuatan dan
6
 SKOR PENILAIAN
KRITERIA INDIKATOR/BUKTI SKOR
4 3 2 1
kelemahan baik interview dan bukti fisik dari stakeholder perilaku perilaku perilaku perilaku
diri maupun tentang aspek perilaku : terbuka terbuka terbuka terbuka
stafnya. 1. Menerima saran dan masukan dari pihak lain kepada kepada kepada kepada
akan kelemahan yang dimiliki seluruh seluruh seluruh seluruh
2. Melakukan evaluasi diri melalui matrik pengguna pengguna pengguna pengguna
kompetensi (instrumen evaluasi diri) laboratorium. laboratoriu laboratorium. laboratoriu
3. Menyediakan kotak saran untuk perbaikan Terpenuhi m. Terpenuhi dua m.
kelemahan empat (4) Terpenuhi (2) indikator Terpenuhi 4
4. Menunjukkan sikap mempertimbangkan indikator tiga (3) satu (1)
masukan yang diterima melalui kotak saran indikator indikator

2. Memiliki wawasan Adanya catatan khusus yang didapat melalui Adanya Adanya Adanya Tidak satu
tentang pihak lain perilaku perilaku perilaku indikator
interview dari stakeholder dan bukti fisik
yang dapat diajak dalam upaya dalam dalam upaya pun
kerjasama. tentang aspek perilaku :
1. Menunjukkan ketersediaan data lembaga melakukan upaya melakukan terpenuhi
lain (yang dapat diajak kerjasama) yang kerja sama melakukan kerja sama 4

memiliki laboratorium/bengkel sejenis dengan pihak kerja sama dengan pihak

2. Menunjukkan agenda/program/jadwal untuk lain. dengan lain.
studi banding ke laboratorium/ bengkel Terpenuhi pihak lain. Terpenuhi
sekolah lain tiga (3) Terpenuhi satu (1)
3. Menunjukkan data organisasi/asosiasi indikator dua (2) indikator
profesi di bidang laboratorium/bengkel indikator

7
 SKOR PENILAIAN
KRITERIA INDIKATOR/BUKTI SKOR
4 3 2 1
3. Bekerja sama Adanya catatan khusus yang didapat melalui Adanya Adanya Adanya Adanya
dengan berbagai perilaku perilaku perilaku perilaku
interview dan bukti fisik dari stakeholder
pihak secara terbuka untuk terbuka terbuka untuk terbuka
efektif. tentang aspek perilaku :
1. Berkoordinasi dengan teman sejawat kerja sama untuk kerja kerja sama untuk kerja
2. Berdiskusi dengan guru memecahkan dalam sama dalam dalam sama dalam
melaksanaka melaksanak melaksanaka melaksanak 4
masalah laboratorium/bengkel
3. Melayani semua pemakai n tugas. an tugas. n tugas. an tugas.
laboratorium/bengkel Terpenuhi Terpenuhi Terpenuhi dua Terpenuhi
4. Bekerjasama dengan pihak pengelola empat (4) tiga (3) (2) indikator satu (1)
laboratorium/bengkel luar sekolah indikator indikator indikator
4. Berkomunikasi Adanya catatan khusus yang didapat melalui Dapat Dapat Dapat Tidak satu
dengan berbagai
interview dari stakeholder tentang aspek berkomunikas berkomunik berkomunikas indikator
pihak secara i dengan asi dengan i dengan pun
santun, empatik, perilaku :
berbagai berbagai berbagai terpenuhi
dan efektif. 1. Menunjukkan sikap senang berbicara dengan pihak secara pihak secara
teman sejawat pihak secara 3
santun, santun, santun,
2. Menunjukkan sikap senang berbicara dengan empatik, empatik, dan
guru dan atasan empatik, dan
dan efektif efektif
3. Menunjukkan sikap senang berbicara dengan efektif
terpenuhi terpenuhi
siswa/peserta pelatihan terpenuhi
dua(2) satu(1)
seluruhnya
(3)

8
 SKOR PENILAIAN
KRITERIA INDIKATOR/BUKTI SKOR
4 3 2 1
5. Memanfaatkan Adanya catatan khusus yang didapat melalui Dapat Dapat Dapat Tidak satu
berbagai peralatan menggunakan menggunak menggunakan indikator
interview dari stakeholder tentang aspek
Teknologi perangkat TIK an perangkat TIK pun
Informasi dan perilaku :
1. Menggunakan Teknologi Informasi dan untuk perangkat untuk terpenuhi
Komunikasi
Komunikasi (TIK) untuk mengadminstrasikan pengembang TIK untuk pengembang
(TIK) untuk
kegiatan laboratorium/bengkel an pengemban an
berkomunikasi. 4
2. Melakukan pengembangan software laboratorium, gan laboratorium,
perangkat TIK sesuai kebutuhan terpenuhi laboratoriu terpenuhi
laboratorium/bengkel sekolah seluruhnya m, satu(1)
3. Memelihara data perangkat TIK sesuai (3) terpenuhi
dengan Prosedur Operasional Standar (POS) dua(2)

JUMLAH PEROLEHAN SKOR 19

9
KOMPONEN 3 : PENGORGANISASIAN GURU, LABORAN/TEKNISI
KODE : PKKLB.3

SKOR PENILAIAN
KRITERIA INDIKATOR/BUKTI
4 3 2 1 SKOR
1. Mengkoordinasikan Adanya catatan khusus yang didapat melalui Adanya Adanya Adanya Adanya
kegiatan praktikum kegiatan kegiatan kegiatan kegiatan
dengan guru. interview dan bukti fisik dari stakeholder
tentang aspek kinerja : koordinasi koordinasi koordinasi koordinasi
1. Melakukan rapat koordinasi dengan guru di dalam dalam dalam dalam
awal kegiatan kegiatan kegiatan kegiatan kegiatan
2. Menyusun program laboratorium/ bengkel praktikum praktikum praktikum praktikum
setiap semester dengan guru. dengan guru. dengan guru. dengan guru.
4
3. Menyusun Jadwal penggunaan Terpenuhi Terpenuhi tiga Terpenuhi dua Terpenuhi satu
laboratorium/bengkel empat (4) (3) indikator (2) indikator (1) indikator
4. Menyusun tata tertib penggunaan indikator
laboratorium/bengkel
1)

10
 SKOR PENILAIAN
KRITERIA INDIKATOR/BUKTI
4 3 2 1 SKOR

11
 SKOR PENILAIAN
KRITERIA INDIKATOR/BUKTI
4 3 2 1 SKOR

12
 SKOR PENILAIAN
KRITERIA INDIKATOR/BUKTI
4 3 2 1 SKOR

13
 SKOR PENILAIAN
KRITERIA INDIKATOR/BUKTI
4 3 2 1 SKOR

2. Merumuskan Adanya catatan khusus yang didapat melalui Adanya Adanya Adanya Adanya
rincian tugas rincian tugas rincian tugas rincian tugas rincian tugas
teknisi dan interview dan bukti fisik dari stakeholder
tentang aspek kinerja : yang disusun yang disusun yang disusun yang disusun
laboran.
1. Menyusun uraian tugas teknisi untuk untuk untuk untuk
2. Menyusun uraian tugas laboran pengaturan pengaturan pengaturan pengaturan 4

3. Melakukan sosialisasi uraian tugas teknisi kerja teknisi kerja teknisi kerja teknisi kerja teknisi
dan laboran dan laboran. dan laboran. dan laboran dan laboran
4. Membuat cek list pengendalian tugas Terpenuhi Terpenuhi Terpenuhi Terpenuhi
empat (4) tiga (3) dua (2) satu (1)
teknisi dan laboran
indikator indikator indikator indikator
3. Menentukan Adanya catatan khusus yang didapat melalui Adanya Adanya Adanya Tidak satu
jadwal kerja jadwal kerja jadwal kerja jadwal kerja indikator pun
teknisi dan interview dan bukti fisik dari stakeholder
tentang aspek kinerja: teknisi dan teknisi dan teknisi dan terpenuhi
laboran.
1. Menyusun jadwal kerja teknisi dan laboran laboran yang laboran yang laboran yang
2. Menggandakan dan menempelkan jadwal disusun disusun untuk disusun untuk 3

pada tempat yang strategis untuk pengaturan pengaturan

3. Mengarahkan kegiatan teknisi dan laboran pengaturan kerja. kerja.
yang telah disusun kerja. Terpenuhi Terpenuhi
Terpenuhi dua (2) satu (1)
tiga (3) indikator indikator
indikator

14
 SKOR PENILAIAN
KRITERIA INDIKATOR/BUKTI
4 3 2 1 SKOR
4. Mensupervisi Adanya catatan khusus yang didapat melalui Adanya Adanya Adanya Adanya
teknisi dan kegiatan kegiatan kegiatan kegiatan
laboran. interview dan bukti fisik dari stakeholder
tentang aspek kinerja : supervisi supervisi supervisi supervisi
1. Menyiapkan instrumen supervisi teknisi yang yang yang yang
dan laboran dilakukan dilakukan dilakukan dilakukan 3

2. Membuat jadwal pelaksanaan supervisi untuk teknisi untuk teknisi untuk teknisi untuk teknisi
3. Melakukan supervisi teknisi dan laboran dan laboran. dan laboran. dan laboran. dan laboran.
4. Memberi refleksi dan umpan balik hasil Terpenuhi Terpenuhi Terpenuhi Terpenuhi
supervisi empat (4) tiga (3) dua (2) satu (1)
indikator indikator indikator indikator
5. Menilai kinerja Adanya catatan khusus yang didapat melalui Adanya Adanya Adanya Tidak satu
teknisi dan penilaian penilaian penilaian indikator pun
laboran. interview dan bukti fisik dari stakeholder
tentang aspek kinerja : kinerja teknisi kinerja teknisi kinerja teknisi terpenuhi
1. Menyiapkan instrumen penilaian kinerja dan laboran. dan laboran. dan laboran. 4
2. Melakukan penilaian kinerja sesuai dengan Terpenuhi Terpenuhi Terpenuhi
instrumen yang disiapkan tiga (3) dua (2) satu (1)
3. Membuat rekomendasi pada pimpinan indikator indikator indikator
sekolah untuk pembinaan lebih lanjut

6. Menilai hasil kerja Adanya catatan khusus yang didapat melalui Adanya Adanya Adanya Tidak satu
teknisi dan penilaian penilaian penilaian indikator pun
laboran. interview dan bukti fisik dari stakeholder
tentang aspek kinerja : hasil kerja hasil kerja hasil kerja terpenuhi
1. Mengumpulkan Rekaman/interview/kerja teknisi dan teknisi dan teknisi dan
harian teknisi dan laboran laboran. laboran. laboran.
2. Memeriksa dan menilai hasil kerja harian Terpenuhi Terpenuhi Terpenuhi
tiga (3) dua (2) satu (1)
15
 SKOR PENILAIAN
KRITERIA INDIKATOR/BUKTI
4 3 2 1 SKOR
teknisi dan laboran indikator indikator indikator
3. Memberi catatan perbaikan dan saran
untuk perbaikan
JUMLAH PEROLEHAN SKOR 18

KOMPONEN 4 : PENGELOLAAN PROGRAM DAN ADMINISTRASI

KODE : PKKLB.4

SKOR PENILAIAN
KRITERIA INDIKATOR/BUKTI SKOR
4 3 2 1
1. Menyusun Adanya catatan khusus yang didapat melalui Adanya Adanya Adanya Tidak satu
program interview dan bukti fisik dari stakeholder program program program indikator pun
pengelolaan tentang aspek kinerja : pengelolaan pengelolaan pengelolaan terpenuhi
laboratorium/ 1. Membuat buku panduan teknis laboratorium/ laboratorium laboratorium
bengkel pengelolaan laboratorium/bengkel bengkel. / bengkel. / bengkel.
2. Menyusun program tahunan pengelolaan Terpenuhi Terpenuhi Terpenuhi
laboratorium/bengkel tiga (3) dua (2) satu (1)
4
3. Menyusun proposal kebutuhan indikator indikator indikator
laboratorium atau bengkel

16
 SKOR PENILAIAN
KRITERIA INDIKATOR/BUKTI SKOR
4 3 2 1

2. Menyusun Adanya catatan khusus yang didapat melalui Adanya Adanya Adanya Tidak satu
jadwal kegiatan interview dan bukti fisik dari stakeholder jadwal jadwal jadwal indikator pun
laboratorium/ tentang aspek kinerja : kegiatan kegiatan kegiatan terpenuhi
bengkel 1. Menginventarisir pengguna laboratorium laboratorium/ laboratorium laboratorium
sesuai jumlah rombongan belajar. bengkel. / bengkel. / bengkel. 4

2. Menyusun jadwal kegiatan Terpenuhi Terpenuhi Terpenuhi

laboratorium/bengkel tiap semester tiga (3) dua (2) satu (1)
3. Menyusun jadwal penggunaan ruang dan indikator indikator indikator
alat praktikum

3. Menyusun Adanya catatan khusus yang didapat melalui Adanya Adanya Adanya Adanya
rencana interview dan bukti fisik dari stakeholder rencana penilaian penilaian penilaian
pengembangan tentang aspek kinerja : pengembang hasil kerja hasil kerja hasil kerja
laboratorium/ 1. Menyusun kebutuhan peralatan praktikum an teknisi dan teknisi dan teknisi dan
bengkel 2. Menyusun kebutuhan bahan umum dan laboratorium/ laboran. laboran. laboran.
bengkel. Terpenuhi Terpenuhi Terpenuhi 4
khusus untuk praktikum
3. Menyusun kebutuhan prasarana Terpenuhi tiga (3) dua (2) satu (1)
laboratorium/bengkel empat (4) indikator indikator indikator
4. Menginvetarisasi sarana prasarana indikator
laboratorium/bengkel

17
 SKOR PENILAIAN
KRITERIA INDIKATOR/BUKTI SKOR
4 3 2 1
4. Menyusun Adanya catatan khusus yang didapat melalui Adanya Adanya Adanya Adanya
Prosedur Operasi Prosedur Prosedur Prosedur Prosedur
interview dan bukti fisik dari stakeholder
Standar (POS) Operasi Operasi Operasi Operasi
kerja tentang aspek kinerja :
1. Menyusun POS penggunaan alat praktikum Standar kerja Standar kerja Standar kerja Standar kerja 4
laboratorium/
2. Menyusun POS penggunaan bahan umum laboratorium/ laboratorium laboratorium laboratorium
bengkel
3. Menyusun POS Penggunaan bahan khusus bengkel. / bengkel. / bengkel. / bengkel..
4. Menyusun POS Penggunaan ruangan Terpenuhi Terpenuhi Terpenuhi Terpenuhi
laboratorium/bengkel empat (4) tiga (3) dua (2) satu (1)
indikator indikator indikator indikator
5. Mengembangka Adanya catatan khusus yang didapat melalui Adanya Adanya Adanya Tidak satu
n sistem interview dan bukti fisik dari stakeholder rencana rencana rencana indikator pun
administrasi tentang aspek kinerja : pengembang pengembang pengembang terpenuhi
laboratorium/be 1. Menyiapkan lembar format/blangko an sistem an sistem an sistem 3
ngkel. administrasi laboratorium/bengkel administrasi administrasi administrasi
2. Melaksanakan administrasi laboratorium/ laboratorium laboratorium
laboratorium/bengkel berdasarkan bengkel. / bengkel. / bengkel.
format/blangko yang telah disiapkan Terpenuhi Terpenuhi Terpenuhi
3. Mendokumentasikan administrasi manual tiga (3) dua (2) satu (1)
laboratorium atau bengkel secara teratur indikator indikator indikator
6. Menyusun Adanya catatan khusus yang didapat melalui Adanya Adanya Adanya Tidak satu
jadwal kegiatan interview dan bukti fisik dari stakeholder jadwal jadwal jadwal indikator pun 4
teknisi dan tentang aspek kinerja : kegiatan kegiatan kegiatan terpenuhi
laboran. 1. Menyusun jadwal kegiatan tugas teknisi teknisi dan teknisi dan teknisi dan
2. Menyusun jadwal kegiatan tugas laboran laboran pada laboran pada laboran pada
3. Menyusun jadwal pemakaian ruang laboratorium/ laboratorium laboratorium
laboratorium atau bengkel bengkel. / bengkel. / bengkel.
18
 SKOR PENILAIAN
KRITERIA INDIKATOR/BUKTI SKOR
4 3 2 1
Terpenuhi Terpenuhi Terpenuhi
tiga (3) dua (2) satu (1)
indikator indikator indikator
7. Menyusun Adanya catatan khusus yang didapat melalui Adanya Adanya Adanya Tidak satu 4
laporan kegiatan interview dan bukti fisik dari stakeholder laporan laporan laporan indikator pun
laboratorium/ tentang aspek kinerja : kegiatan kegiatan kegiatan terpenuhi
bengkel 1. Menyusun laporan tahunan kegiatan pada pada pada
pengelolaan laboratorium/bengkel laboratorium/ laboratorium laboratorium
2. Menyusun laporan penggunaan peralatan bengkel. / bengkel. / bengkel.
praktikum Terpenuhi Terpenuhi Terpenuhi
3. Menyusun laporan penggunaan bahan tiga (3) dua (2) satu (1)
umum dan khusus untuk praktikum indikator indikator indikator

JUMLAH PEROLEHAN SKOR 27

19
KOMPONEN 5 : PENGELOLAAN PEMANTAUAN DAN EVALUASI
KODE : PKKLB.5

SKOR PENILAIAN
KRITERIA INDIKATOR/BUKTI SKOR
4 3 2 1
1. Memantau Adanya catatan khusus yang didapat melalui Adanya Adanya Adanya Adanya
kondisi dan interview dan bukti fisik dan dari stakeholder pemantauan pemantauan pemantauan pemantauan
4
keamanan bahan tentang aspek kinerja : terhadap terhadap terhadap terhadap
serta alat 1. Menyusun petunjuk penyimpanan alat kondisi dan kondisi dan kondisi dan kondisi dan
laboratorium/ praktikum pada setiap laboratorium/bengkel keamanan keamanan keamanan keamanan
bengkel 2. Menyusun petunjuk penggunaan dan bahan serta bahan serta bahan serta bahan serta
penyimpanan bahan pada setiap alat alat alat alat
laboratorium/bengkel laboratorium/ laboratorium laboratorium laboratorium
3. Membuat instrumen pemantauan alat dan bengkel. / bengkel. / bengkel. / bengkel.
bahan praktikum Terpenuhi Terpenuhi Terpenuhi Terpenuhi
4. Melaksanakan pemantauan sesuai empat (4) tiga (3) dua (2) satu (1)
instrumen yang dibuat. indikator indikator indikator indikator
2. Memantau Adanya catatan khusus yang didapat melalui Adanya Adanya Adanya Tidak satu
kondisi dan interview dan bukti fisik dari stakeholder pemantauan pemantauan pemantauan indikator pun
3
keamanan tentang aspek kinerja : terhadap terhadap terhadap terpenuhi
bangunan 1. Menyusun instrumen (cek list) pemantauan kondisi dan kondisi dan kondisi dan
laboratorium/be keamanan bangunan keamanan keamanan keamanan
ngkel 2. Melakukan pemantauan kondisi dan bangunan bangunan bangunan
keamanan laboratorium laboratorium laboratorium
3. Melakukan tindak lanjut dari hasil / bengkel. / bengkel. / bengkel.
pemantauan bangunan Terpenuhi Terpenuhi Terpenuhi
laboratorium/bengkel tiga (3) dua (2) satu (1)
indikator indikator indikator
20
 SKOR PENILAIAN
KRITERIA INDIKATOR/BUKTI SKOR
4 3 2 1
3. Memantau Adanya catatan khusus yang didapat melalui Adanya Adanya Adanya Tidak satu
pelaksanaan interview dan bukti fisik dari stakeholder pemantauan pemantauan pemantauan indikator pun
kegiatan tentang aspek kinerja : terhadap terhadap terhadap terpenuhi
laboratorium/ 1. Menyiapkan instrumen kegiatan kegiatan kegiatan kegiatan
bengkel. laboratorium/bengkel laboratorium laboratorium laboratorium
2. Melaksanakan pemantauan sesuai dengan / bengkel. / bengkel. / bengkel. 3
jadwal Terpenuhi Terpenuhi Terpenuhi
3. Menyusun laporan pemantauan kegiatan tiga (3) dua (2) satu (1)
praktikum indikator indikator indikator

4. Menyusun laporan Adanya catatan khusus yang didapat melalui Adanya Adanya Adanya Tidak satu
bulanan dan laporan laporan laporan indikator pun
interview dan bukti fisik dari stakeholder
tahunan bulanan dan bulanan dan bulanan dan terpenuhi
tentang aspek kinerja :
tentang kondisi tahunan tahunan tahunan
1. Menyusun laporan bulanan tentang
dan tentang tentang tentang
pemanfaatan laboratorium/bengkel
pemanfaatan kondisi dan kondisi dan kondisi dan 4
2. Menyusun laporan tahunan tentang kondisi
laboratorium/be pemanfaatan pemanfaatan pemanfaatan
dan pemanfaatan laboratorium/bengkel
ngkel laboratorium laboratorium laboratorium
3. Menyampaikan laporan
bulanan/semesteran/tahunan tentang / bengkel. / bengkel. / bengkel.
kondisi laboratorium atau bengkel kepada Terpenuhi Terpenuhi Terpenuhi
kepala sekolah tiga (3) dua (2) satu (1)
indikator indikator indikator

21
 SKOR PENILAIAN
KRITERIA INDIKATOR/BUKTI SKOR
4 3 2 1
5. Menyusun Adanya catatan khusus yang didapat melalui Adanya Adanya Adanya Tidak satu
laporan secara interview dan bukti fisik dari stakeholder laporan laporan laporan indikator pun
periodik tentang tentang aspek kinerja : periodik periodik periodik terpenuhi
kegiatan teknisi 1. Menyusun laporan periodik tentang kegiatan kegiatan kegiatan
dan laboran kegiatan teknisi teknisi dan teknisi dan teknisi dan
laboran. laboran. laboran. 4
2. Menyusun laporan periodik tentang
kegiatan laboran Terpenuhi Terpenuhi Terpenuhi
3. Menyampaikan laporan kegiatan laboran tiga (3) dua (2) satu (1)
dan teknisi secara periodik indikator indikator indikator

6. Mengevaluasi Adanya catatan khusus yang didapat melalui Adanya hasil Adanya hasil Adanya hasil Adanya hasil
program evaluasi evaluasi evaluasi evaluasi
interview dan bukti fisik dari stakeholder
laboratorium/ben program program program program
gkel untuk tentang aspek kinerja :
1. Menyusun instrumen evaluasi program laboratorium/ laboratorium laboratorium laboratorium
perbaikan
laboratorium/bengkel bengkel. / bengkel. / bengkel. / bengkel.
selanjutnya
2. Menyusun jadwal pelaksanaan evaluasi Terpenuhi Terpenuhi Terpenuhi Terpenuhi
program empat (4) tiga (3) dua (2) satu (1) 4
3. Melaksanakan evaluasi program indikator indikator indikator indikator
laboratorium/bengkel
4. Menyusun laporan evaluasi program
laboratorium/bengkel

22
 SKOR PENILAIAN
KRITERIA INDIKATOR/BUKTI SKOR
4 3 2 1
7. Menilai kegiatan Adanya catatan khusus yang didapat melalui Adanya Adanya Adanya Tidak satu
laboratorium/be interview dan bukti fisik dari stakeholder penilaian penilaian penilaian indikator pun
ngkel tentang aspek kinerja : kegiatan kegiatan kegiatan terpenuhi
1. Mengolah hasil evaluasi yang telah laboratorium laboratorium laboratorium 4
dikumpulkan /bengkel. /bengkel. /bengkel.
2. Menyusun rekomendasi berbasis hasil evaluasi Terpenuhi Terpenuhi Terpenuhi
3. Menyampaikan rekomendasi penilaian kegiatan tiga (3) dua (2) satu (1)
laboratorium atau bengkel kepada kepala indikator indikator indikator
sekolah

JUMLAH PEROLEHAN SKOR 26

23
KOMPONEN 6 : PENGEMBANGAN DAN INOVASI
KODE : PKKLB.6

SKOR PENILAIAN
KRITERIA INDIKATOR/ BUKTI
4 3 2 1 SKOR
1. Mengikuti Adanya catatan khusus yang didapat melalui Adanya Adanya Adanya Adanya
perkembangan pemikiran pemikiran pemikiran pemikiran
interview dan bukti fisik dari stakeholder
pemikiran tentang tentang tentang tentang tentang
pemanfaatan tentang aspek pemikiran :
1. Menggali informasi tentang pemanfaatan pengembang pengembang pengembanga pengembang
kegiatan
laboratorium atau bengkel melalui berbagai an an n an
laboratorium/ben
sumber (internet, seminar, majalah, dll.) laboratorium/ laboratorium laboratorium/ laboratorium
gkel sebagai
wahana 2. Menyampaikan pemikiran baru kepada bengkel. / bengkel. bengkel. / bengkel.
4
pendidikan laboran atau teknisi tentang pemanfaatan Terpenuhi Terpenuhi Terpenuhi dua Terpenuhi
laboratorium atau bengkel, empat (4) tiga (3) (2) indikator satu (1)
3. Menyampaikan pemikiran baru kepada indikator indikator indikator
guru tentang pemanfaatan laboratorium
atau bengkel.
4. Melakukan studi banding ke laboratorium
lain yang terstandar.

24
 SKOR PENILAIAN
KRITERIA INDIKATOR/ BUKTI
4 3 2 1 SKOR
2. Menerapkan hasil Adanya catatan khusus yang didapat melalui Adanya Adanya Adanya Tidak satu
inovasi atau kajian kegiatan kegiatan kegiatan indikator pun
interview dan bukti fisik dari stakeholder
laboratorium/ben implimentasi implimentasi implimentasi terpenuhi
gkel tentang aspek kinerja :
1. Mendesain penerapan kegiatan ilmiah yang inovasi pada inovasi pada inovasi pada
berkaitan dengan karya inovasi laboratorium laboratorium laboratorium/
/ bengkel. / bengkel. bengkel. 4
2. Melaksanakan kegiatan ilmiah berkaitan
dengan rancangan yang telah disusun Terpenuhi Terpenuhi Terpenuhi satu
3. Melakukan kajian hasil kegiatan inovasi di tiga (3) dua (2) (1) indikator
laboratorium/bengkel indikator indikator

3. Merancang Adanya catatan khusus yang didapat melalui Adanya Adanya Adanya Tidak satu
kegiatan rancangan rancangan rancangan indikator pun
interview dan bukti fisik dari stakeholder
laboratorium/ben kegiatan kegiatan kegiatan untuk terpenuhi
gkel untuk tentang aspek kinerja :
1. Mengidentifikasi kebutuhan perangkat untuk untuk pendidikan dan
pendidikan dan
praktikum laboratorium atau bengkel pendidikan pendidikan penelitian di 3
penelitian
2. Menyusun program-program praktikum dan dan laboratorium/
(Bahan ajar: Lab-sheet, Job-sheet, penelitian di penelitian di bengkel.
information-sheet dll.) laboratorium laboratorium Terpenuhi satu
3. Menyusun Kegiatan penelitian yang dapat / bengkel. / bengkel. (1) indikator
dilakukan di laboratorium/ bengkel sekolah Terpenuhi Terpenuhi
tiga (3) dua (2)
indikator indikator

25
 SKOR PENILAIAN
KRITERIA INDIKATOR/ BUKTI
4 3 2 1 SKOR
4. Melaksanakan Adanya catatan khusus yang didapat melalui Adanya Adanya Adanya Tidak satu
kegiatan kegiatan kegiatan kegiatan untuk indikator pun
interview dan bukti fisik dari stakeholder
laboratorium/ untuk untuk pendidikan dan terpenuhi
tentang aspek kinerja:
bengkel untuk pendidikan pendidikan penelitian di
1. Mempersiapkan alat/bahan yang akan
kepentingan digunakan untuk praktikum dan penelitian dan dan laboratorium/
pendidikan dan 2. Memfasilitasi untuk semua pemakai penelitian di penelitian di bengkel.
penelitian 4
laboratorium/bengkel untuk melakukan laboratorium laboratorium Terpenuhi satu
praktikum dan penelitian / bengkel. / bengkel. (1) indikator
3. Menata dan merawat perangkat alat praktikum Terpenuhi Terpenuhi
di laboratorium atau bengkel. tiga (3) dua (2)
indikator indikator
5. Mempublikasika Adanya catatan khusus yang didapat melalui Adanya Adanya Adanya Tidak satu
n karya tulis interview dan bukti fisik dari stakeholder publikasi publikasi publikasi karya indikator pun
ilmiah hasil tentang aspek kinerja : karya inovasi karya inovasi inovasi terpenuhi
kajian/ inovasi 1. Menyiapkan media publikasi berupa pengembang pengembang pengembanga
laboratorium/ majalah dinding, atau buletin ilmiah. an an n 4
bengkel 2. Melaksanakan publikasi karya tulis ilmiah laboratorium laboratorium laboratorium/
melalui majalah dinding atau media lainnya / bengkel. / bengkel. bengkel.
3. Melaksanakan publikasi karya inovasi Terpenuhi Terpenuhi Terpenuhi satu
melalui majalah dinding atau media lainnya tiga (3) dua (2) (1) indikator
indikator indikator

JUMLAH PEROLEHAN SKOR 19

26
KOMPONEN 7 : PENGELOLAAN LINGKUNGAN DAN K3
KODE : PKKLB.7

SKOR PENILAIAN
KRITERIA INDIKATOR/ BUKTI SKOR
4 3 2 1
1. Menyusun Adanya catatan khusus yang didapat melalui Adanya Adanya Adanya Tidak satu
panduan/ interview dan bukti fisik dari stakeholder panduan panduan panduan indikator pun
penuntun tentang aspek kinerja : praktikum di praktikum di praktikum di terpenuhi
(manual) 1. Mengidentifikasi informasi atau bahan-bahan laboratorium laboratorium laboratorium
praktikum tentang POS pengelolaan lingkungan dan K3 / bengkel. / bengkel. / bengkel.
2. Menyusun Prosedur Operasional Standar(POS) Terpenuhi Terpenuhi Terpenuhi 4
tentang pengelolaan lingkungan dan K3 tiga (3) dua (2) satu (1)
laboratorium/bengkel. indikator indikator indikator
3. Mensosialisasikan tentang pengelolaan
lingkungan dan K3

2. Menetapkan Adanya catatan khusus yang didapat melalui Adanya Adanya Adanya Tidak satu
ketentuan interview dan bukti fisik dari stakeholder ketentuan- ketentuan- ketentuan- indikator pun
3
mengenai tentang aspek kinerja : ketentuan ketentuan ketentuan terpenuhi
kesehatan dan 1. Menyusun peraturan tertulis tentang mengenai K3 mengenai K3 mengenai K3
keselamatan larangan dan petunjuk K3 pada laboratorium laboratorium laboratorium
kerja (K3) laboratorium/bengkel / bengkel. / bengkel. / bengkel.
2. Menyusun ketentuan sanksi mengenai Terpenuhi Terpenuhi Terpenuhi
pelanggaran K3 pada laboratorium/bengkel tiga (3) dua (2) satu (1)
indikator indikator indikator
27
 SKOR PENILAIAN
KRITERIA INDIKATOR/ BUKTI SKOR
4 3 2 1
3. Memasang rambu-rambu K3 pada tempat
yang strategis di lingkungan laboratorium/
bengkel
3. Menerapkan Adanya catatan khusus yang didapat melalui Adanya Adanya Adanya Tidak satu
ketentuan interview dan bukti fisik dari stakeholder aktivitas aktivitas aktivitas indikator pun
3
mengenai tentang aspek kinerja : implementasi implementasi implementasi terpenuhi
kesehatan dan 1. Melaksanakan sosialisasi K3 bagi ketentuan K3 ketentuan K3 ketentuan K3
keselamatan pengguna/pemakai laboratorium/ bengkel di di di
kerja (K3) 2. Melaksanakan pencatatan pelanggaran K3 dan laboratorium laboratorium laboratorium
sanksi bagi pelanggarnya / bengkel. / bengkel. / bengkel.
3. Menerapkan reward dan punishment bagi Terpenuhi Terpenuhi Terpenuhi
pengguna laboratorium atau bengkel. tiga (3) dua (2) satu (1)
indikator indikator indikator
4. Menerapkan Adanya catatan khusus yang didapat melalui Adanya Adanya Adanya Tidak satu
prosedur interview dan bukti fisik dari stakeholder ketentuan- ketentuan- ketentuan- indikator pun
4
penanganan tentang aspek kinerja : ketentuan ketentuan ketentuan terpenuhi
bahan 1. Mengidentifikasi bahan-bahan berbahaya dan prosedur prosedur prosedur
berbahaya dan beracun (B3) di laboratorium dan bengkel penanganan penanganan penanganan
beracun (B3) 2. Melaksanakan sosialisasi B3 bagi B3 pada B3 pada B3 pada
pengguna/pemakai laboratorium/ bengkel laboratorium laboratorium laboratorium
3. Melaksanakan pencatatan pelanggaran B3 / bengkel. / bengkel. / bengkel.
dan sanksi bagi pelanggarnya Terpenuhi Terpenuhi Terpenuhi
tiga (3) dua (2) satu (1)
indikator indikator indikator

28
 SKOR PENILAIAN
KRITERIA INDIKATOR/ BUKTI SKOR
4 3 2 1
5. Memantau bahan Adanya catatan khusus yang didapat melalui Adanya Adanya Adanya Adanya 4
berbahaya dan kegiatan kegiatan kegiatan kegiatan
beracun, serta interview dan bukti fisik dari stakeholder
tentang aspek kinerja : pemantauan pemantauan pemantauan pemantauan
peralatan
keselamatan kerja 1. Menyusun instrumen pemantauan (check B3 pada B3 pada B3 pada B3 pada
list) untuk bahan berbahaya dan beracun laboratorium/ laboratorium laboratorium laboratorium
(B3) bengkel. / bengkel. / bengkel. / bengkel.
2. Menyusun instrumen pemantauan untuk Terpenuhi Terpenuhi Terpenuhi Terpenuhi
alat pelindung diri dan pemadam kebakaran empat (4) tiga (3) dua (2) satu (1)
3. Melaksanakan pemantauan Bahan indikator indikator indikator indikator
berbahaya dan beracun serta peralatan
keselamatan kerja
4. Menyusun laporan pemantauan
pengelolaan Bahan berbahaya dan beracun
serta peralatan keselamatan kerja

JUMLAH PEROLEHAN SKOR 18

29
 LAPORAN HASIL PENILAIAN
KINERJA
GURU SEBAGAI KEPALA LABORATORIUM/BENGKEL
SEKOLAH/MADRASAH

Tahun:

Nama Guru :

Status PNS
NIP :

Golongan :

Jabatan Fungsional :

NUPTK :

Nama sekolah :

Tanggal mulai bekerja

di sekolah ini : .
Bulan Tahun

Periode penilaian : sampai .

(tanggal, bulan, tahun) ( tanggal, bulan, tahun )

PERSETUJUAN
(Persetujuan ini harus ditandatangani oleh penilai dan guru yang dinilai)

Penilai dan guru yang dinilai menyatakan telah membaca dan mamahami semua aspek yang
ditulis/dilaporkan dalam form ini dan menyatakan setuju.

Nama guru : Nama penilai :

Tanda tangan Tanda tangan

Tanggal : Tanggal :

1
Format Wawancara:
PENILAIAN KINERJA
KEPALA LABORATORIUM/BENGKEL
SEKOLAH/MADRASAH

WAWANCARA PENDALAMAN (GURU TEMAN SEJAWAT*/SISWA*)

/ / Jam s/d

Nama guru yang dinilai Tanggal Waktu wawancara

wawanca
ra
Pe
tu
nj
uk
:
Wawancara dilakukan untuk pedalaman hasil observasi dan studi dokumentasi.
Wawancara sebaiknya dilakukan tidak terlalu formal dan . Penilai dapat mengawali wawancara
dengan menulis KRITERIA yang ingin didalami pada kotak dibawah ini. Kemudian penilai
meminta respon pada guru atau siswa yang biasa menggunakan fasilitas
laboratorium/bengkel/bengkel sekolah untuk memberikan penjelasan singkat. Penilai mencatat
hal penting yang dari KRITERIA yang ditanyakan.

1. KOMPONEN KEPRIBADIAN (PKKLB.1 ).

Pertanyaan: (Kriteria yang perlu didalami)
1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ?
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ?
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ?
Catatan jawaban guru teman sejawat*/siswa*:
..................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
..........

2. KOMPONEN SOSIAL (PKKLB.2 )

Pertanyaan: (Kriteria yang perlu didalami)

1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ?
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ?
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ?
Catatan jawaban guru teman sejawat/siswa)*:
*(coret yang tidak perlu)

..................................................................................
.................................................................................

2
.................................................................................
.................................................................................
..........

3
 3. KOMPONEN PENGORGANISASIAN GURU, LABORAN/TEKNISI (PKKLB.3 )
Pertanyaan: (Kriteria yang perlu didalami)
1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ?
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ?
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ?
Catatan jawaban guru teman sejawat/siswa)*:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4. KOMPONEN PENGELOLAAN PROGRAM DAN ADMINISTRASI (PKKLB.4 )

Pertanyaan: (Kriteria yang perlu didalami)
1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ?
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ?
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ?
Catatan jawaban guru teman sejawat*/siswa*:

......... ..................... ................................................

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.................. ....... ......................................................

5. KOMPONEN PENGELOLAAN PEMANTAUAN DAN EVALUASI (PKKLB.5 )

Pertanyaan: (Kriteria yang perlu didalami)
1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ?
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ?
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ?
Catatan jawaban guru teman sejawat/siswa)*:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.................. ....... ....................................................
.
.................. ....... ....................................................
.

6. KOMPONEN PENGEMBANGAN DAN INOVASI (PKKLB.6 )

Pertanyaan: (Kriteria yang perlu didalami)
1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ?
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ?
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ?
Catatan jawaban guru teman sejawat/siswa)*:

.................. ....... ......................................................

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4
 7. KOMPONEN LINGKUNGAN DAN K3 (PKKLB.7 )
Pertanyaan: (Kriteria yang perlu didalami)
1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ?

2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ?

3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ?

Catatan jawaban guru kolega/siswa)*:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . , . . . . . . . 20 . . .
,
Penilai,

NIP. . . . . . . . . . . . . . . . .

*)coret yang tidak perlu