FR.AK.03.

UMPAN BALIK DAN CATATAN ASESMEN

Nama Asesi :
Nama Asesor :
Tempat Uji Kompetensi :
Kode Skema : SS- 01/KEPERAWATAN/LSP-AI
Judul Skema : Skema Sertifikasi Kompetensi Kualifikasi Nasional Sertifikat II Asisten
Tenaga Kesehatan Bidang Keahlian Keperawatan

Umpan balik kepada asesi : (diisi oleh asesor setelah pengambilan keputusan asesmen)

Umpan balik terhadap pencapaian unjuk Identifikasi kesenjangan pencapaian

Saran tindak lanjut hasil asesmen :
kerja : unjuk kerja :

Umpan balik dari asesi (diisi oleh asesi setelah pengambilan keputusan) :
Hasil Catatan/
Komponen Umpan Balik Komentar
Ya Tidak
Asesi
 Saya mendapatkan penjelasan yang cukup memadai mengenai proses asesmen/
uji kompetensi

 Saya diberikan kesempatan untuk mempelajari standar kompetensi yang akan

diujikan dan menilai diri sendiri terhadap pencapaiannya

 Asesor memberikan kesempatan untuk mendiskusikan/menegosiasikan metoda,

instrument dan sumber asesmen serta jadwal asesmen

 Asesor berusaha menggali seluruh bukti pendukung yang sesuai dengan latar
belakang pelatihan dan pengalaman yang saya miliki

 Saya mendapatkan jaminan kerahasiaan hasil asesmen serta penjelasan

penanganan dokumen asesmen

 Saya sepenuhnya diberikan kesempatan untuk mendemonstrasikan kompetensi

yang saya miliki selama asesmen

 Saya mendapatkan penjelasan yang memadai mengenai keputusan asesmen

 Asesor memberikan umpan balik yang mendukung setelah asesmen serta tindak
lanjutnya

 Asesor menggunakan keterampilan komunikasi yang efektif selamaasesmen

 Asesor bersama saya menandatangani semua dokumen hasil asesmen

FR.AK.03-2021 1
 Catatan/komentar lainnya (apabila ada) :

Catatan Pelaksanaan Asesmen (diisi oleh asesor/personil terkait bila tersdia):

Pencatatan Penolakan Hasil Saran Perbaikan :
Aspek Negatif dan Positif Dalam Asesmen :
Asesmen : (Master Asesor/Personil Terkait)

FR.AK.03-2021 2