FAKTA INTEGRITAS

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/tgl lahir :
Alamat rumah :

Dengan ini menyatakan komitmen diri untuk :

1. Bersedia menjadi ASESOR LSP ELEKTROTEKNIKA dan mampu menjalankan

tanggung jawab sesuai dengan TUGAS POKOK serta akan melakukan dengan penuh
LOYALITAS DAN TANGGUNG JAWAB untuk membuat kemajuan pada organisasi.

2. Menjaga kerahasiaan semua informasi yang diperoleh atau dibuat selama pelaksanaan
kegiatan sertifikasi LSP ELEKTROTEKNIKA, kecuali diperlukan secara hukum atau
mendapatkan kuasa dari pemohon sertifikasi, peserta sertifikasi atau pemegang sertifikat.

3. Mematuhi aturan yang ditetapkan oleh LSP ELEKTROTEKNIKA, termasuk yang

berkaitan dengan kerahasiaan, ketidakberpihakan dan benturan kepentingan.

4. Bersedia membantu LSP dalam mensosialisasikan uji kompetensi kepada calon peserta
uji kompetensi dan pembentukan Tempat Uji Kompetensi (TUK) di provinsi masing-
masing.

Demikian surat komitmen ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Jakarta, 2019
Mengetahui Yang membuat Pernyataan
LSPE ELEKTROTEKNIKA
K e t u a ,

Materai Rp. 6.000,-

( Drs. Iusuf Bintoro, MT ) (__________________________)

 CURICULUM VITAE

ASESOR/ PENGURUS LSP ELEKTROTEKNIKA

Nama :
Foto
Tempat Tanggal Lahir :
3X4
Agama :

Status :

Jenis Kelamin :

Instansi Kerja :

Alamat : Rumah : Kantor :

No Hp : No Tlpn:

Pendidikan Terakhir :

Pelatihan/training :

Pengalaman Kerja :