UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH METRO

AHLI KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA UMUM

(AK3U)
(HEALTH AND SAFETY ENVIRONMENT (HSE)
HSE MONTHLY REPORT
PERIODE (bulan/tahun) Penyusun : (Dept/bid/person) Lokasi :
Ahli K3 Umum Kemnakertrans Universitas Muhammadiyah Metro
.........Mei..../ 2022......... K3
Lukito Dwi Yuono

KRITERIA HARAPAN HASIL KETERANGAN

LAGGING (KETERTINGGALAN)

a FATAL

b KERUSAKAN
PERALATAN

RINGAN JUMLAH = 0 JUMLAH = 0

FR DAN SR = 0 FR DAN SR = 0

SEDANG JUMLAH = 0 JUMLAH = 0

FR DAN SR = 0 FR DAN SR = 0

BERAT JUMLAH = 0 JUMLAH = 0

FR DAN SR = 0 FR DAN SR = 0

KEBAKARAN JUMLAH = 0 JUMLAH = 0

FR DAN SR = 0 FR DAN SR = 0

c CEDERA
PERSONAL

Luka Ringan JUMLAH = 0 JUMLAH = 0

FR DAN SR = 0 FR DAN SR = 0

Pertolongan Pertama JUMLAH = 0 JUMLAH = 0

(FIRST AID) FR DAN SR = 0 FR DAN SR = 0

Cidera Perawatan JUMLAH = 0 JUMLAH = 0

Medis (Medical FR DAN SR = 0 FR DAN SR = 0
Treatment Injury)

Cidera Kehilangan JUMLAH = 0 JUMLAH = 0

Hari Kerja (Lost FR DAN SR = 0 FR DAN SR = 0
Time Injury)

d. LINGKUNGAN
(Tumpahan Bahan
Kimia)

Ringan JUMLAH = 0 JUMLAH = 0

FR DAN SR = 0 FR DAN SR = 0

Sedang JUMLAH = 0 JUMLAH = 0

FR DAN SR = 0 FR DAN SR = 0

1|Page
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH METRO
AHLI KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA UMUM
(AK3U)
(HEALTH AND SAFETY ENVIRONMENT (HSE)
HSE MONTHLY REPORT
PERIODE (bulan/tahun) Penyusun : (Dept/bid/person) Lokasi :
Ahli K3 Umum Kemnakertrans Universitas Muhammadiyah Metro
.........Mei..../ 2022......... K3
Lukito Dwi Yuono

Berat JUMLAH = .............. JUMLAH = 0

FR DAN SR = .............. FR DAN SR = 0

e NEARMISS JUMLAH = 0 JUMLAH = 0

FR DAN SR = 0 FR DAN SR = 0

LEADING KEPEMIMPINAN

f Jumlah hari tanpa JUMLAH = 0 JUMLAH = 0

kecelakaan FR DAN SR = 0 FR DAN SR = 0

g Jumlah tenaga kerja JUMLAH = 0 JUMLAH = 0

FR DAN SR = 0 FR DAN SR = 0

h Jumlah jam kerja JUMLAH = 0 JUMLAH = 0

FR DAN SR = 0 FR DAN SR = 0

i Jumlah Inspeksi K3 JUMLAH = 0 JUMLAH = 0

yang telah dilakukan FR DAN SR = 0 FR DAN SR = 0

j Jumlah Audit K3 100 persen 0 persen

yang telah dilakukan

k Jumlah laporan 2 laporan per karyawan per 0 persen

observasi k3 dari bulan
karyawan

l Tindakan perbaikan 100 persen 0 persen

dari audit temuan lain
( audit/ inspection/
other finding action
closure)

m Kunjungan pimpinan Satu kali per empat bulan 100 persen

perusahaan

n Jumlah rapat k3 4 kali per bulan 4 kali per bulan

(HSE Meeting)

o Persentasi pelatihan 100 persen karyawan 10 persen karyawan

K3 wajib (HSE
mandatory training)

p Persentasi jumlah 100 persen karyawan 10 persen karyawan

pemeriksaan
kesehatan (medical
check up) kepada

2|Page
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH METRO
AHLI KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA UMUM
(AK3U)
(HEALTH AND SAFETY ENVIRONMENT (HSE)
HSE MONTHLY REPORT
PERIODE (bulan/tahun) Penyusun : (Dept/bid/person) Lokasi :
Ahli K3 Umum Kemnakertrans Universitas Muhammadiyah Metro
.........Mei..../ 2022......... K3
Lukito Dwi Yuono

seluruh karyawan

q Pemenuhan alat 100 persen karyawan 100 persen

pelindung diri (APD)

r Jumlah ahli k3 1 per 100 orang 1 orang

bersertifikasi BNSP
atau Kementerian
Ketenagakerjaan

s Pengembangan dan 1 bulan 6 bulan

implementasi
program K3

t Peninjauan prosedur 2 bulan 1 tahun

kerja atau prosedur
K3

u Belajar dari 1 bulan 1 tahun

kegagalan (HSE
lesson learned
sharing)

3|Page