QUESTION PEMANTAUAN STATUS GIZI (PSG

No. Responden

1 Nama KK
No. KK

2 Alamat RT RW Dusun
Kelurahan Kec.

3 Jumlah anggota keluarga

4 Apakah anggota keluarga menimbang BB nya setiap bulan ?

5 Apakah keluarga makan beraneka ragam makanan setiap hari?

6 Apakah garam yang di konsumsi keluarga mengandung iodium ?

7 Bayi/Balita Nama: umur :

a. Apakah bayi mendapatkan IMD ?

b. Apakah bayi hanya minum ASI saja sampai usia 6 bulan ?

c. Apakah bayi/balita menimbang BB nya di posyandu ?

d. Apakah balita mendapat Vit. A di posyandu ?

e. BB = kg TB = cm

f. Status gizi :

8 Ibu Hamil Nama : umur :

a. Apakah ibu hamil menimbang BB setiap bulan ?

b. Apakah ibu hamil periksa 1x pada Trimester satu, 1 x pada Trimester dua dan dua kali pada Trimester tiga

c. Apakah ibu hamil minum tablet tambah darah minimal 90 tablet selama hamil ?

d. Ukuran Lila : cm
HB: gr%

9 Ibu Nifas Nama : umur :

a. Apakah ibu Nifas makan makanan beraneka ragam setiap hari ?

b. Apakah ibu menyusui bayi nya dengan baik dan benar ?

c. Apakah ibu mendapat Vit. A 2x selama masa nifas ?

d. Apakah ibu minum tablet tambah darah selama masa nifas ?

EMANTAUAN STATUS GIZI (PSG)

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

G P A
Ya Tidak

da Trimester dua dan dua kali pada Trimester tiga?

Ya Tidak

0 tablet selama hamil ? Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak

Ya Tidak