UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH METRO

AHLI KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA UMUM

(AK3U)
(HEALTH AND SAFETY ENVIRONMENT (HSE)
HSE MONTHLY REPORT
PERIODE (bulan/tahun) Penyusun : (Dept/bid/person) Lokasi :
............................................ ...........................................................
............................./ ........... ............................................ ...........................................................
............................................

KRITERIA HARAPAN HASIL KETERANGAN

LAGGING (KETERTINGGALAN)

a FATAL

b KERUSAKAN
PERALATAN

RINGAN JUMLAH = ..............

FR DAN SR = ..............
SEDANG JUMLAH = ..............
FR DAN SR = ..............

BERAT JUMLAH = ..............

FR DAN SR = ..............

KEBAKARAN JUMLAH = ..............

FR DAN SR = ..............

c CEDERA
PERSONAL

Luka Ringan JUMLAH = ..............

FR DAN SR = ..............

Pertolongan Pertama JUMLAH = ..............

(FIRST AID) FR DAN SR = ..............

Cidera Perawatan JUMLAH = ..............

Medis (Medical FR DAN SR = ..............
Treatment Injury)

Cidera Kehilangan JUMLAH = ..............

Hari Kerja (Lost FR DAN SR = ..............
Time Injury)

d. LINGKUNGAN
(Tumpahan Bahan
Kimia)

Ringan JUMLAH = ..............

FR DAN SR = ..............

1|Page
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH METRO
AHLI KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA UMUM
(HEALTH AND SAFETY ENVIRONMENT (HSE)
PERIODE (bulan/tahun)
............................./ ...........
Sedang
Berat
E NEARMISS
F Jumlah hari tanpa
kecelakaan
G Jumlah tenaga kerja
H Jumlah jam kerja
I Jumlah Inspeksi K3
yang telah dilakukan
J Jumlah Audit K3
yang telah dilakukan
K Jumlah laporan
observasi k3 dari
karyawan
L Tindakan perbaikan
dari audit temuan lain
( audit/ inspection/
other finding action
closure)
L Kunjungan pimpinan
perusahaan
m Jumlah rapat k3
(HSE Meeting)
n Persentasi pelatihan
K3 wajib (HSE
mandatory training)
O Persentasi jumlah
pemeriksaan
kesehatan (medical
check up) kepada
2|Page
(AK3U)
HSE MONTHLY REPORT
Penyusun : (Dept/bid/person) Lokasi :
............................................ ...........................................................
............................................ ...........................................................
............................................
JUMLAH = ..............
FR DAN SR = ..............
JUMLAH = ..............
FR DAN SR = ..............
JUMLAH = ..............
FR DAN SR = ..............
LEADING KEPEMIMPINAN
JUMLAH = ..............
FR DAN SR = ..............
JUMLAH = ..............
FR DAN SR = ..............
JUMLAH = ..............
FR DAN SR = ..............
JUMLAH = ..............
FR DAN SR = ..............
100 persen
2 laporan per karyawan per
bulan
100 persen
Satu kali per empat bulan
4 kali per bulan
100 persen karyawan
100 persen karyawan
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH METRO
AHLI KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA UMUM
(AK3U)
(HEALTH AND SAFETY ENVIRONMENT (HSE)
HSE MONTHLY REPORT
PERIODE (bulan/tahun) Penyusun : (Dept/bid/person) Lokasi :
............................................ ...........................................................
............................./ ........... ............................................ ...........................................................
............................................

seluruh karyawan

p Pemenuhan alat 100 persen karyawan

pelindung diri (APD)

q Jumlah ahli k3 1 per 100 orang

bersertifikasi BNSP
atau Kementerian
Ketenagakerjaan

r Pengembangan dan 1 bulan

implementasi
program K3

s Peninjauan prosedur 2 bulan

kerja atau prosedur
K3

t Belajar dari 1 bulan

kegagalan (HSE
lesson learned
sharing)

3|Page