LAMPIRAN I

No. : 03/YPH/X/2018 Tangerang, 12 Oktober 2018

Lampiran : 2 Lembar Kepada
Hal : Laporan P2K3 Yth. Kepala Disnaker Kabupaten Tangerang
Kasie Pengawas Keselamatan Kerja
Di- Tempat
Up:

LAPORAN P2K3
1. Nama Perusahaan : PT Yerry Primatama Hosindo

2. Alamat : Jalan Raya Perancis Komplek Pergudangan 8 Blok NN Dadap Kosambi, Tangerang

3. Jumlah tenaga kerja : Bulan Juli : 44 orang

Bulan Agustus : orang
Bulan September : orang

4. Frequency Rate (FR) & Severity Rate (SR):

Jumlah kecelakaan x 1.000.000
FR =
Jumlah jam kerja orang

Jumlah hari kerja yang hilang x 1.000.000

SR =
Jumlah jam kerja orang

Data :

4.1 Bulan Juli : a) Jumlah kecelakaan = 0 kali

b) Jumlah hari kerja yang hilang = 0 hari
c) Jumlah jam kerja orang = 7664 jam
Hasil Perhitungan : FR = 0
(Ket: dalam 1 tahun terjadi kecelakaan kerja sebanyak ... kali tiap satu bulan jam kerja
manusia)
SR = 0
(Ket: dalam 1 tahun terjadi hari hilang sebanyak 0 hari tiap satu bulan jam kerja manusia)

4.2 Bulan Agustus : a) Jumlah kecelakaan = 0 kali

b) Jumlah hari kerja yang hilang = 0 hari
c) Jumlah jam kerja orang = jam
Hasil Perhitungan : FR = 0
(Ket: dalam 1 tahun terjadi kecelakaan kerja sebanyak .... kali tiap satu bulan jam kerja
manusia)
SR = 0
(Ket: dalam 1 tahun terjadi hari hilang sebanyak ...... hari tiap satu bulan jam kerja
manusia)

4.3 Bulan September : a) Jumlah kecelakaan = 0 kali

b) Jumlah hari kerja yang hilang = 0 hari
c) Jumlah jam kerja orang = jam
Hasil Perhitungan : FR = 0
(Ket: dalam 1 tahun terjadi kecelakaan kerja sebanyak .... kali tiap satu bulan jam kerja
manusia)
SR = 0
(Ket: dalam 1 tahun terjadi hari hilang sebanyak .... hari tiap satu bulan jam kerja
manusia) Edisi : 0
Revisi : 0
P2K3 Tgl terbit :
FR-HSE-04
XX XXXX 2007 / Rev 00
SF-03-02 Hal 1 dari 5
5. P2K3 dibentuk : 16 Mei 2016

6. Jumlah pengurus : 7 orang

(terlampir struktur organisasi P2K3)

7. Jabatan dalam perusahaan :

a. Ketua : Basuki Rahardjo
b. Sekretaris : Jatmiko Heri Setiawan

8. Keanggotaan P2K3 :
 Tetap
 Berganti/Tidak tetap

9. Safety Policy:
 Ada
 tidak ada

10. Pelaksanaan kegiatan

10.1 Program K3:
 ada
 tidak ada
10.2 Pelaksanaan evaluasi K3:
 dilakukan
 tidak dilakukan
Meliputi : - proses produksi
- peralatan mesin
- alat pengaman/pelindung diri
- tenaga kerja
- pencegahan kebakaran
- lingkungan perusahaan
10.3 Analisa kecelakaan :
 dilakukan
 tidak dilakukan
10.4 Pelaporan dan pendataan kecelakaan :
 Dilakukan
 tidak dilakukan
10.5 Apakah P2K3 melaksanakan
- Latihan K3 : ya tidak
- Penyuluhan K3 : ya tidak
- Ceramah K3 bagi karyawan : ya tidak
10.6 Apakah diadakan rapat anggot secara rutin : ya, Setiap Bulan
10.7 Apakah disusun jadual persidangan secara tetap : ya tidak
10.8 Apakah hasil sidang diarsipkan : ya tidak
10.9 Apakah hasil putusan sidang selalu dapat di tindak lanjut : ya tidak

10.10 Apakah diadakan inspeksi lapangan : ya tidak

- Secara berkala (berapa kali dalam 1 tahun) : 12 kali
- Sesudah terjadi kecelakaan : ya tidak
9.11 Kerjasama antar unit kerja dalam masalah K3
9.12 Partisipasi anggota P2K3: aktif tidak aktif
9.13 Koordinasi dalam kegiatan P2K3 dengan badan/instansi lain: aktif tidak aktif
9.14 Rekomendasikan kepada pimpinan

10. Hambatan :
- Dana yang tersedia untuk keperluan K3 terbatas

11. Saran :
- Mengajukan anggaran dana yang sesuai kebutuhan

FR-HSE-04 / Rev 00
 Tangerang, 12 Oktober 2017
Ketua P2K3

(Basuki Rahardjo)

Keterangan :
 Coret yang tidak perlu

Tembusan kepada Yth :

1. Ka. Kanwil Banten
2. Arsip

FR-HSE-04 / Rev 00
 LAMPIRAN II

PANITIA PEMBINA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

PERUSAHAAN : PT Yerry Primatama Hosindo (Fluid Power)

ALAMAT : Jalan Raya Perancis Komplek Pergudangan 8 Blok NN Dadap Kosambi-Tangerang

Kepada Yth :
Kepala Disnaker Kabupaten Tangerang
Kasie Pengawas Keselamatan Kerja
DI-tempat

REKOMENDASI
NO. 03/YPH/X/2018

No. Bahaya Potensial Kemungkinan Kecelakaan Usulan/Rekomendasi

1.

2.

Tangerang, 12 Oktober 2017

P2K3

(Basuki Rahardjo)

Tembusan kepada Yth:

1. Ka. Kandepnaker Kabupaten Tangerang
2. Arsip

FR-HSE-04 / Rev 00
 LAPORAN P2K3

LAMPIRAN III

Nama Perusahaaan : PT Yerry Primatama Hosindo

Alamat : Jalan Raya Perancis Komplek Pergudangan 8 Blok NN Dadap Kosambi-Tangerang

REKAPITULASI LAPORAN KECELAKAAN

Data Korban Faktor kecelakaan Perkiraan kerugian

Waktu
Akibat
Kejadian/
Jenis Kondisi Hari Sebab kecelakaan
Tanggal, Umur Luka Sumber Tipe
Bulan Nama kelamin Sementara mekanik fisik Tindakan berbahaya Material kerja
korban Cacat Cidera pada kecelakaan kecelakaan
(L/P) Fatal tak mampu berbahaya hilang
tetap ringan
bekerja

Tangerang, ....................
Ketua P2K3

(....................)

FR-HSE-03 / Rev 00