SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sri Eka Wardani

Tempat dan Tanggal Lahir : Jeneponto, 03 Agustus 1996

Agama : Islam

Alamat : Tanrusampe Barat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih ;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai calon PNS, PNS,PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau
Badan Usaha Milik Daerah );
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS,PNS,PPPK, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia ;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis ;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
Negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut dipengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak
benar.

Kepulauan Selayar, 18 Juli 2021

Yang membuat pernyataan,

Sri Eka Wardani

 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA UNTUK MENGABDI PADA PEMERINTAH KABUPATEN
KEPULAUAN SELAYAR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sri Eka Wardani

Tempat/Tanggal lahir : Jeneponto, 03 Agustus 1996

Pendidikan terakhir : Profesi Ners

Jurusan : Keperawatan

Alamat : Tanrusampe Barat

No.HP : 081345702205

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya lulus seleksi
penerimaan Calon Aparatur Sipil Negara dan diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil
Pemerintah Kabupaten Kepulauan Selayar formasi tahun 2021, maka :

1. Saya bersedia untuk mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Kepulauan Selayar

minimal 10 (sepuluh) tahun sejak Terhitung Mulai Tanggal (TMT) PNS.

2. Selama bertugas di Pemerintah Kabupaten Kepulauan Selayar, saya tidak akan

mengajukan/berusaha pindah tempat tugas (unit kerja) dengan alasan apapun juga.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa unsur paksaan dari
siapapun, dan apabila saya melanggar pernyataan ini maka saya bersedia diberhentikan
sebagai Calon Aparatur Sipil Negara/Aparatur Sipil Negara karena memberikan keterangan
palsu.

Kepulauan Selayar, 18 Juli 2021

Menyetujui,

OrangTua/ Wali Yang Membuat Pernyataan,

(Talibi. M) (Sri Eka Wardani)